經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的應用現狀
2019-04-29 10:56
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：代相鵬
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 經(jīng)皮椎間孔鏡在腰椎間盤(pán)突出癥治療中的臨床價(jià)值顯著(zhù)，臨床療效確切，優(yōu)勢明顯，但也存在阻礙該技術(shù)的發(fā)展的問(wèn)題。徹底的摘除突出的椎間盤(pán)，減少透視的次數，避免醫生和患者接受射線(xiàn)，腰椎融合術(shù)，脊柱腫瘤、結核的手術(shù)治療等，將是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)以后需要突破發(fā)展，應用解決的問(wèn)題。
腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上最常見(jiàn)的腰腿痛疾患之一，以往多見(jiàn)與中老年患者，隨著(zhù)現在生活工作及學(xué)習的壓力增大，患者逐漸趨向年輕化，我在臨床工作中遇到過(guò)最年輕患者僅16歲，患病后對患者的生活質(zhì)量影響較大，保守治療效果差的，則需手術(shù)治療。
手術(shù)方法中常規傳統手術(shù)有創(chuàng )傷大、出血量多等諸多弊端，隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)與技術(shù)水平的發(fā)展，以及人們對醫療質(zhì)量的要求提高，脊柱微創(chuàng )技術(shù)已成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的一大重要發(fā)展方向，具有了顯著(zhù)優(yōu)勢。隨著(zhù)手術(shù)器械在安全性和術(shù)式的改進(jìn)和升級，椎間孔鏡技術(shù)日趨完備成熟，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng )手術(shù)在微創(chuàng )外科領(lǐng)域發(fā)展迅速，療效確切，適應癥也越來(lái)越廣，受到醫療工作者和患者的推崇和認可，本文就其在腰椎疾病的應用進(jìn)行總結闡述。
1.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥應用的發(fā)展狀況
經(jīng)皮椎間孔技術(shù)隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結合在臨床應用中發(fā)現的局限點(diǎn)，不斷的改造升級，在腰椎疾病的治療應用中，主要有以下幾點(diǎn)：
1）椎間孔鏡( Yeung Endoscopic Spine System，YESS) 技術(shù)于 1999 年由 Yeung 等率先提出，指椎間孔鏡技術(shù)通過(guò)工作套管置入內鏡和器械經(jīng) Kambin 安全三角進(jìn)入到椎間盤(pán)，直視下使用各種工具對由內向外摘除腰椎間盤(pán)組織進(jìn)行間接減壓，其最佳適應癥是極外側腰椎間盤(pán)突出和包容性型腰椎間盤(pán)突出，由于其適應癥的局限，對于較大的腰椎間盤(pán)突出、脫出及游離髓核型突出、腰椎管骨性狹窄等往往不能充分減壓，臨床應用中依然存在一定的局限性。
2）椎間孔鏡( The Transforaminal Endoscopic Surgical System，TESSYS) 技術(shù)于 2003 年由 Hoogland 等率先提出，指置入工作套管時(shí)通過(guò)磨除部分關(guān)節突關(guān)節，使關(guān)節突成形，椎間孔變大，髓核鉗、射頻消融電刀頭等減壓工具進(jìn)入到椎管的硬膜外腔，在內鏡光源引導下自硬膜外腔向椎間盤(pán)內依次對黃韌帶、突出椎間盤(pán)組織摘除、椎管減壓，該術(shù)式可較大范圍地切除肥厚黃韌帶、摘除突出及退變嚴重的髓核，直接對受壓迫牽拉的神經(jīng)根進(jìn)行減壓，在YESS技術(shù)適應癥的基礎上，擴大了包括對中央型腰椎間盤(pán)突出、脫出、甚至游離型突出等的適應癥。2007 年 Hoogland 對 TESSYS 的手術(shù)器械在安全性和精確性方面進(jìn)行全面改進(jìn)和升級，動(dòng)力系統、鏡外環(huán)鋸等的應用使 TESSYS 技術(shù)技術(shù)更加成熟，該技術(shù)不但適應不同類(lèi)型的椎間盤(pán)突出，還可以適應合并側隱窩、椎間孔狹窄、椎管狹窄的患者。
3）TESSYS 技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥復發(fā)翻修中應用也發(fā)揮一定的優(yōu)勢，腰椎間盤(pán)突出術(shù)后復發(fā)常有廣泛軟組織粘連、瘢痕形成等造成解剖結構不清，容易造成硬膜囊及神經(jīng)損傷、出血多等，傳統的切開(kāi)翻修困難大，而該技術(shù)不破壞腰椎穩定性，準確定位后通道下直達病灶創(chuàng )傷小，術(shù)后效果明顯。
4）后路椎板間入路技術(shù)，對于橫突肥大、椎間孔狹小、髂嵴高、重度或者游離脫出等，使得經(jīng)側后方椎間孔入路穿刺困難，側路經(jīng)椎間孔入路可能摘除減壓不徹底，甚至失敗，尤其是 L5 /S1 椎間盤(pán)的突出者，椎間孔鏡的后路椎板間入路受到很多術(shù)者的認可。由于L5 /S1 間隙后表面只有黃韌帶覆蓋，術(shù)中穿刺阻力較小，并且S1 神經(jīng)根走在此節段較為垂直，所以采用后路椎板間入路術(shù)式尤其具有優(yōu)勢，對神經(jīng)根及硬膜囊損傷小，對脊柱穩定性破壞小，且臨床療效顯著(zhù)。
2.手術(shù)技術(shù)操作
首先是體位的選擇，通常有俯臥位或側臥位兩種，由于傳統手術(shù)的體位是俯臥位，所以在臨床應用中大部分采用俯臥位; 側臥位手術(shù)也具有一定的優(yōu)勢，術(shù)中將患者墊枕有利于開(kāi)放患者的側椎間孔，使硬膜囊偏向對側，手術(shù)操作更有利。并且對患者而言，側臥位較俯臥位更舒適，但是側臥位不能同一體位下，操作雙側病變。臨床上可根據患者的具體情況選擇適當的體位。
對于俯臥位，局部麻醉是通常選擇的方式，也有手術(shù)者采用全麻。C 型臂下透視定位椎間隙并體表標記，經(jīng)髂棘上緣椎體正中旁開(kāi) 12 ～ 14cm 體表標記為穿刺點(diǎn)。術(shù)前常規消毒，鋪無(wú)菌單。1%利多卡因 1∶ 1 稀釋后穿刺點(diǎn)局部麻醉，經(jīng)穿刺點(diǎn)向椎間孔方向穿刺，正位透視見(jiàn)穿刺針前段位于椎間隙平面、關(guān)節突處，側位透視見(jiàn)穿刺針位于下位椎體后上緣。
平行穿刺針向下位椎體上關(guān)節突及深筋膜處行局部浸潤麻醉。穿刺點(diǎn)處切開(kāi)皮膚約 0. 8cm。經(jīng)穿刺針置入導絲，順導絲旋入2級逐級軟組織擴張套管，C 型臂透視見(jiàn)套管前端正位于下位椎體上關(guān)節突，側位于下位椎體后上緣，經(jīng)套管分別置入 2、3 級工作套管，沿工作套管用3級環(huán)鉆行關(guān)節突成形。關(guān)節突成形成功后經(jīng)工作通道置入內鏡，持續生理鹽水沖洗，術(shù)野鏡下雙極電凝止血，探查神經(jīng)根并轉動(dòng)工作通道保護，術(shù)中可見(jiàn)髓核突出，是否有鈣化，神經(jīng)根與周?chē)尺B情況，摘除突出髓核，經(jīng)后縱韌帶后方向對側探查，繼續咬出髓核，纖維環(huán)成形后探查神經(jīng)根松解是否理想。內窺鏡下觀(guān)察無(wú)活動(dòng)性出血后，退出內鏡及工作通道，切口消毒縫合，無(wú)菌敷料覆蓋。
3.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎疾病的優(yōu)勢與不足
經(jīng)皮椎間孔鏡屬于微創(chuàng )手術(shù)，鏡下直視能夠清晰看到病灶，對于年老體弱、對開(kāi)放式手術(shù)耐受程度較差的患者、對術(shù)后外觀(guān)需求高的青年患者，手術(shù)創(chuàng )傷小，出血小，切口短小，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復快，在同類(lèi)手術(shù)中，是對患者創(chuàng )傷最小、效果最好的微創(chuàng )療法，尤其避免了傳統開(kāi)放手術(shù)的大切口、無(wú)法避免的脊柱穩定性組織的破壞與剝離，由于內鏡的放大作用，組織結構顯露更清晰，神經(jīng)根和硬脊膜術(shù)中損傷情況幾率降低，并且能夠達到與傳統手術(shù)術(shù)后同樣的效果，有效緩解患者疼痛，改善患者癥狀。
目前椎間孔鏡技術(shù)只是局限于單純腰椎間盤(pán)突出癥的治療，而對復雜的腰椎管狹窄、以及腫瘤、結核等疾病的治療仍無(wú)法滿(mǎn)足需求；由于只有一條固定操作通道，手術(shù)操作過(guò)程中器械與鏡頭易互相干擾；術(shù)中操作視野局限，重新調整角度過(guò)程困難；對于多節段椎間盤(pán)病變，多次改變工作通道位置、術(shù)中多次 X 線(xiàn)透視以及多次改變手術(shù)體位等均會(huì )延長(cháng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中局麻患者的痛苦；不能廣泛的探查椎管內，只是椎間盤(pán)部分切除，間接減壓，術(shù)后易復發(fā)；部分伴有椎管狹窄及黃韌帶肥厚或骨化程度較重者操作難度極大，術(shù)者對于內鏡操作器械的磨削力度及范圍把握要求極高，增加了手術(shù)難度，提高了手術(shù)風(fēng)險；術(shù)者若操作不熟練會(huì )造成退變椎間盤(pán)摘除不完全、減壓不徹底等，影響手術(shù)效果及預后。
4總結
經(jīng)皮椎間孔鏡在腰椎間盤(pán)突出癥治療中的臨床價(jià)值顯著(zhù)，臨床療效確切，優(yōu)勢明顯，但也存在阻礙該技術(shù)的發(fā)展的問(wèn)題。徹底的摘除突出的椎間盤(pán)，減少透視的次數，避免醫生和患者接受射線(xiàn)，腰椎融合術(shù)，脊柱腫瘤、結核的手術(shù)治療等，將是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)以后需要突破發(fā)展，應用解決的問(wèn)題。該技術(shù)操作難度大，對解剖知識要求高，術(shù)者需要扎實(shí)的解剖知識和豐富的臨床經(jīng)驗。隨著(zhù)微創(chuàng )技術(shù)和理念不斷推廣及應用，該技術(shù)已得到越來(lái)越多脊柱外科醫師和脊柱患者的認可和肯定。
總之，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種有效方法，隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)研究，相信該技術(shù)會(huì )更廣泛的應用于臨床。
參考文獻
1）劉萬(wàn)祥,李枝發(fā).經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)運用于微創(chuàng )外科的研究進(jìn)展[J].湖南中醫雜志,2018,34(8):237-240.
2) 楊博文,劉學(xué)睿,董世健,李興勇.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的應用進(jìn)展[J]. 光明中醫.2017,32(17):2586-2588.
3) 張岱捷,房清敏.微創(chuàng )內鏡技術(shù)在治療腰椎間盤(pán)突出癥中的優(yōu)勢與局限[J].嶺南現代臨床外科. 2019,19 (1):115-121.
手術(shù)方法中常規傳統手術(shù)有創(chuàng )傷大、出血量多等諸多弊端，隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)與技術(shù)水平的發(fā)展，以及人們對醫療質(zhì)量的要求提高，脊柱微創(chuàng )技術(shù)已成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的一大重要發(fā)展方向，具有了顯著(zhù)優(yōu)勢。隨著(zhù)手術(shù)器械在安全性和術(shù)式的改進(jìn)和升級，椎間孔鏡技術(shù)日趨完備成熟，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng )手術(shù)在微創(chuàng )外科領(lǐng)域發(fā)展迅速，療效確切，適應癥也越來(lái)越廣，受到醫療工作者和患者的推崇和認可，本文就其在腰椎疾病的應用進(jìn)行總結闡述。
圖片來(lái)源：123RF
1.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥應用的發(fā)展狀況
經(jīng)皮椎間孔技術(shù)隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結合在臨床應用中發(fā)現的局限點(diǎn)，不斷的改造升級，在腰椎疾病的治療應用中，主要有以下幾點(diǎn)：
1）椎間孔鏡( Yeung Endoscopic Spine System，YESS) 技術(shù)于 1999 年由 Yeung 等率先提出，指椎間孔鏡技術(shù)通過(guò)工作套管置入內鏡和器械經(jīng) Kambin 安全三角進(jìn)入到椎間盤(pán)，直視下使用各種工具對由內向外摘除腰椎間盤(pán)組織進(jìn)行間接減壓，其最佳適應癥是極外側腰椎間盤(pán)突出和包容性型腰椎間盤(pán)突出，由于其適應癥的局限，對于較大的腰椎間盤(pán)突出、脫出及游離髓核型突出、腰椎管骨性狹窄等往往不能充分減壓，臨床應用中依然存在一定的局限性。
2）椎間孔鏡( The Transforaminal Endoscopic Surgical System，TESSYS) 技術(shù)于 2003 年由 Hoogland 等率先提出，指置入工作套管時(shí)通過(guò)磨除部分關(guān)節突關(guān)節，使關(guān)節突成形，椎間孔變大，髓核鉗、射頻消融電刀頭等減壓工具進(jìn)入到椎管的硬膜外腔，在內鏡光源引導下自硬膜外腔向椎間盤(pán)內依次對黃韌帶、突出椎間盤(pán)組織摘除、椎管減壓，該術(shù)式可較大范圍地切除肥厚黃韌帶、摘除突出及退變嚴重的髓核，直接對受壓迫牽拉的神經(jīng)根進(jìn)行減壓，在YESS技術(shù)適應癥的基礎上，擴大了包括對中央型腰椎間盤(pán)突出、脫出、甚至游離型突出等的適應癥。2007 年 Hoogland 對 TESSYS 的手術(shù)器械在安全性和精確性方面進(jìn)行全面改進(jìn)和升級，動(dòng)力系統、鏡外環(huán)鋸等的應用使 TESSYS 技術(shù)技術(shù)更加成熟，該技術(shù)不但適應不同類(lèi)型的椎間盤(pán)突出，還可以適應合并側隱窩、椎間孔狹窄、椎管狹窄的患者。
3）TESSYS 技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥復發(fā)翻修中應用也發(fā)揮一定的優(yōu)勢，腰椎間盤(pán)突出術(shù)后復發(fā)常有廣泛軟組織粘連、瘢痕形成等造成解剖結構不清，容易造成硬膜囊及神經(jīng)損傷、出血多等，傳統的切開(kāi)翻修困難大，而該技術(shù)不破壞腰椎穩定性，準確定位后通道下直達病灶創(chuàng )傷小，術(shù)后效果明顯。
4）后路椎板間入路技術(shù)，對于橫突肥大、椎間孔狹小、髂嵴高、重度或者游離脫出等，使得經(jīng)側后方椎間孔入路穿刺困難，側路經(jīng)椎間孔入路可能摘除減壓不徹底，甚至失敗，尤其是 L5 /S1 椎間盤(pán)的突出者，椎間孔鏡的后路椎板間入路受到很多術(shù)者的認可。由于L5 /S1 間隙后表面只有黃韌帶覆蓋，術(shù)中穿刺阻力較小，并且S1 神經(jīng)根走在此節段較為垂直，所以采用后路椎板間入路術(shù)式尤其具有優(yōu)勢，對神經(jīng)根及硬膜囊損傷小，對脊柱穩定性破壞小，且臨床療效顯著(zhù)。
2.手術(shù)技術(shù)操作
首先是體位的選擇，通常有俯臥位或側臥位兩種，由于傳統手術(shù)的體位是俯臥位，所以在臨床應用中大部分采用俯臥位; 側臥位手術(shù)也具有一定的優(yōu)勢，術(shù)中將患者墊枕有利于開(kāi)放患者的側椎間孔，使硬膜囊偏向對側，手術(shù)操作更有利。并且對患者而言，側臥位較俯臥位更舒適，但是側臥位不能同一體位下，操作雙側病變。臨床上可根據患者的具體情況選擇適當的體位。
對于俯臥位，局部麻醉是通常選擇的方式，也有手術(shù)者采用全麻。C 型臂下透視定位椎間隙并體表標記，經(jīng)髂棘上緣椎體正中旁開(kāi) 12 ～ 14cm 體表標記為穿刺點(diǎn)。術(shù)前常規消毒，鋪無(wú)菌單。1%利多卡因 1∶ 1 稀釋后穿刺點(diǎn)局部麻醉，經(jīng)穿刺點(diǎn)向椎間孔方向穿刺，正位透視見(jiàn)穿刺針前段位于椎間隙平面、關(guān)節突處，側位透視見(jiàn)穿刺針位于下位椎體后上緣。
平行穿刺針向下位椎體上關(guān)節突及深筋膜處行局部浸潤麻醉。穿刺點(diǎn)處切開(kāi)皮膚約 0. 8cm。經(jīng)穿刺針置入導絲，順導絲旋入2級逐級軟組織擴張套管，C 型臂透視見(jiàn)套管前端正位于下位椎體上關(guān)節突，側位于下位椎體后上緣，經(jīng)套管分別置入 2、3 級工作套管，沿工作套管用3級環(huán)鉆行關(guān)節突成形。關(guān)節突成形成功后經(jīng)工作通道置入內鏡，持續生理鹽水沖洗，術(shù)野鏡下雙極電凝止血，探查神經(jīng)根并轉動(dòng)工作通道保護，術(shù)中可見(jiàn)髓核突出，是否有鈣化，神經(jīng)根與周?chē)尺B情況，摘除突出髓核，經(jīng)后縱韌帶后方向對側探查，繼續咬出髓核，纖維環(huán)成形后探查神經(jīng)根松解是否理想。內窺鏡下觀(guān)察無(wú)活動(dòng)性出血后，退出內鏡及工作通道，切口消毒縫合，無(wú)菌敷料覆蓋。
3.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎疾病的優(yōu)勢與不足
經(jīng)皮椎間孔鏡屬于微創(chuàng )手術(shù)，鏡下直視能夠清晰看到病灶，對于年老體弱、對開(kāi)放式手術(shù)耐受程度較差的患者、對術(shù)后外觀(guān)需求高的青年患者，手術(shù)創(chuàng )傷小，出血小，切口短小，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復快，在同類(lèi)手術(shù)中，是對患者創(chuàng )傷最小、效果最好的微創(chuàng )療法，尤其避免了傳統開(kāi)放手術(shù)的大切口、無(wú)法避免的脊柱穩定性組織的破壞與剝離，由于內鏡的放大作用，組織結構顯露更清晰，神經(jīng)根和硬脊膜術(shù)中損傷情況幾率降低，并且能夠達到與傳統手術(shù)術(shù)后同樣的效果，有效緩解患者疼痛，改善患者癥狀。
目前椎間孔鏡技術(shù)只是局限于單純腰椎間盤(pán)突出癥的治療，而對復雜的腰椎管狹窄、以及腫瘤、結核等疾病的治療仍無(wú)法滿(mǎn)足需求；由于只有一條固定操作通道，手術(shù)操作過(guò)程中器械與鏡頭易互相干擾；術(shù)中操作視野局限，重新調整角度過(guò)程困難；對于多節段椎間盤(pán)病變，多次改變工作通道位置、術(shù)中多次 X 線(xiàn)透視以及多次改變手術(shù)體位等均會(huì )延長(cháng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中局麻患者的痛苦；不能廣泛的探查椎管內，只是椎間盤(pán)部分切除，間接減壓，術(shù)后易復發(fā)；部分伴有椎管狹窄及黃韌帶肥厚或骨化程度較重者操作難度極大，術(shù)者對于內鏡操作器械的磨削力度及范圍把握要求極高，增加了手術(shù)難度，提高了手術(shù)風(fēng)險；術(shù)者若操作不熟練會(huì )造成退變椎間盤(pán)摘除不完全、減壓不徹底等，影響手術(shù)效果及預后。
4總結
經(jīng)皮椎間孔鏡在腰椎間盤(pán)突出癥治療中的臨床價(jià)值顯著(zhù)，臨床療效確切，優(yōu)勢明顯，但也存在阻礙該技術(shù)的發(fā)展的問(wèn)題。徹底的摘除突出的椎間盤(pán)，減少透視的次數，避免醫生和患者接受射線(xiàn)，腰椎融合術(shù)，脊柱腫瘤、結核的手術(shù)治療等，將是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)以后需要突破發(fā)展，應用解決的問(wèn)題。該技術(shù)操作難度大，對解剖知識要求高，術(shù)者需要扎實(shí)的解剖知識和豐富的臨床經(jīng)驗。隨著(zhù)微創(chuàng )技術(shù)和理念不斷推廣及應用，該技術(shù)已得到越來(lái)越多脊柱外科醫師和脊柱患者的認可和肯定。
總之，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種有效方法，隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)研究，相信該技術(shù)會(huì )更廣泛的應用于臨床。
參考文獻
1）劉萬(wàn)祥,李枝發(fā).經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)運用于微創(chuàng )外科的研究進(jìn)展[J].湖南中醫雜志,2018,34(8):237-240.
2) 楊博文,劉學(xué)睿,董世健,李興勇.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的應用進(jìn)展[J]. 光明中醫.2017,32(17):2586-2588.
3) 張岱捷,房清敏.微創(chuàng )內鏡技術(shù)在治療腰椎間盤(pán)突出癥中的優(yōu)勢與局限[J].嶺南現代臨床外科. 2019,19 (1):115-121.
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