您所在的位置:首頁(yè) > 專(zhuān)業(yè)交流 > 肺部咳出物病理檢查確診腎透明細胞癌肺轉移1例
透明細胞癌是腎癌中發(fā)病率最高,且最常見(jiàn)的一種病理類(lèi)型,占 70%~80%,可見(jiàn)于各年齡段,發(fā)病年齡高峰在50~70歲[1]。病程進(jìn)展緩慢,血液運輸轉移率很高,最常見(jiàn)的部位為肺、骨、肝臟、遠處淋巴管、腎上腺等。然而,轉移至肺致支氣管堵塞,且咳出物經(jīng)病理及免疫組化檢查證實(shí)為腎透明細胞癌轉移者非常罕見(jiàn)。現將該病例報道如下。
病例資料
患者,男,53歲,農民,因“咳嗽、咳痰半年余,加重伴胸悶4天”于2018年4月10日入住我科。
既往有長(cháng)期吸煙史,2型糖尿病病史4月余,血糖控制不佳。患者半年前出現咳嗽、咳痰癥狀,咳少量白色黏液痰,未予重視,4天前出現咳嗽、咳痰癥狀加重,伴明顯胸悶,無(wú)法活動(dòng),喘鳴明顯;門(mén)診胸部CT提示
1.考慮右肺上葉阻塞性肺氣腫伴支氣管痰栓形成,左肺下葉支氣管痰栓可能,兩肺散在感染灶及多發(fā)結節影;
2.縱隔少許積氣(見(jiàn)圖1 A)。入院后初步診斷為“肺占位、肺部感染、縱隔氣腫、2型糖尿病”。
入院時(shí)查體:T 36.5℃,P 101次/分,R 22次/分,BP 118/78mmHg。神清,精神差,步入病房,喘息貌,反應可,言語(yǔ)清,查體合作,營(yíng)養、發(fā)育一般。雙瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,對光反射存在。頸軟,氣管居中,甲狀腺不大,頸靜脈無(wú)怒張。兩肺呼吸音粗,聞及廣泛的哮鳴音,心律101次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟,肝脾肋下未及,無(wú)壓痛、反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫,NS(-)。
入院后查血常規示:中性粒細胞計數 5.46*10^9/L,中性粒細胞百分比 77.20 %↑;超敏C反應蛋白 12.20 mg/L↑;肌鈣蛋白I、腦鈉肽、血氣分析、心肌酶譜、D-D二聚體、肺癌五項、多次痰找抗酸桿菌、痰找真菌及痰培養均未見(jiàn)明顯異常。擬積極控制血糖后行電子支氣管鏡檢查,進(jìn)一步明確肺部病變性質(zhì)。
入院后第3天患者劇烈咳嗽后,咳出約3.0cm×1.0cm×1.0cm大小組織,予以送檢病理檢查(見(jiàn)圖2)。患者胸悶及咳嗽癥狀明顯緩解。
追問(wèn)病史,患者半年前曾出現咳出軟組織的情況,未予重視。
同時(shí)考慮患者存在右肺多發(fā)結節,肺轉移癌可能,積極完善腹部、泌尿系、甲狀腺彩超進(jìn)一步明確是否存在其它腫瘤病灶。泌尿系彩超提示右腎下極可見(jiàn)大小約53x44mm不均質(zhì)低回聲,邊界尚清晰,形態(tài)欠規則,內可見(jiàn)不規則無(wú)回聲;腹部及甲狀腺彩超未見(jiàn)明顯異常。患者自訴3年前曾體檢發(fā)現腎占位建議進(jìn)一步檢查,未重視。完善胸腹部增強CT提示右腎見(jiàn)一團塊狀稍低密度影,邊界尚清,密度不均,局部突向表面,其最大橫截面約5.4cm x6.6cm,平均CT值約24Hu,增強后病灶呈明顯不均勻強;右肺上葉見(jiàn)片狀稍軟組織密度影,邊界模糊,密度不均,增強后不均勻強化,另兩肺內見(jiàn)多發(fā)軟組織結節影(見(jiàn)圖1 B、 C及D)。肺部咳出物病理提示送檢息肉樣物,鏡檢邊緣部大部分壞死(少量被覆鱗狀上皮),間質(zhì)可見(jiàn)大量透明細胞,血管豐富,符合透明細胞腫瘤;結合病史,考慮腎透明細胞癌轉移可能(見(jiàn)圖3)。免疫組化標記提示CK(+)、EMA(+)、P40(-)、P63(-)、CK7(-)、S-100(-)、RCC(-)、CD10(+)、Vim(+)、PAX-8(+)、HMB45(-)、TTF-1(-)、Ki-67(+約5%),結合病史及肺部咳出物免疫組化標記結果,診斷腎透明細胞癌轉移。多學(xué)科會(huì )診后建議積極切除腎臟原發(fā)灶并進(jìn)行綜合治療,定期隨訪(fǎng)復查。
圖1 影像學(xué)檢查結果: A:咳出物排出前右肺上葉支氣管堵塞 B:咳出物排出后右肺上葉支氣管基本通暢 C:左肺下葉氣管堵塞,肺內見(jiàn)結節影 D:腎占位
圖2 肺部咳出物
圖3 病理:符合腎透明細胞癌轉移
討 論
該患者以咳嗽、咳痰及胸悶起病,影像學(xué)檢查發(fā)現肺部轉移灶,同時(shí)存在肺不張,肺占位,經(jīng)進(jìn)一步影像學(xué)檢查,并對咳出物行病理及免疫組化檢查證實(shí)為腎透明細胞癌肺部轉移,確定原發(fā)灶為腎臟是本例的難點(diǎn)。氣道轉移性腫瘤可見(jiàn)于乳腺、腎、結直腸癌的轉移,腫瘤可從肺實(shí)質(zhì)內或淋巴結內侵及大支氣管壁,形成息肉樣支氣管內腫塊[2,3]。Lee 等回顧了43例氣管/支氣管轉移癌,認為它的影像表現主要包括:肺門(mén)腫塊、明顯肺內腫塊、肺不張、多發(fā)結節、肺內無(wú)異常、胸腔積液、縱隔腫塊[4]。病理診斷對確定疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、結局和轉歸都具有重要的臨床意義,故美國著(zhù)名醫生和醫學(xué)史專(zhuān)家William Osler 稱(chēng)其為“醫學(xué)之本” [1]。肺是其他器官腫瘤較常見(jiàn)的轉移部位,肺轉移性腫瘤多表現原發(fā)腫瘤的病理形態(tài)學(xué)特征,免疫表型與原發(fā)腫瘤一致[5]。腎透明細胞癌表現為PAX8、CD10、Vimentin、RCC陽(yáng)性,CK7、TTF-1陰性[6]。肺透明細胞癌的診斷主要依靠細胞學(xué)、免疫病理學(xué)[7],如:具有透明細胞形態(tài)的肺腺癌 TTF-1、CK7 部分陽(yáng)性,具有透明細胞形態(tài)的非角化性鱗狀細胞癌P63、P40 陽(yáng)性。后兩者 PAX8、RCC 均陰性[5],且肺癌的透明細胞型,不表達CK、CD10,因此本例患者可排除原發(fā)性肺透明細胞癌。同時(shí),進(jìn)一步排除其他來(lái)源的透明細胞癌轉移,如甲狀腺原發(fā)性透明細胞癌,TTF-1陽(yáng)性[6]。
當臨床上發(fā)現氣管內占位性合并肺內結節性病變時(shí),不能單純考慮為肺癌轉移,應擴大思路,通過(guò)仔細詢(xún)問(wèn)病史、認真查體及進(jìn)一步的輔助檢查,明確是否存在其他臟器腫瘤發(fā)生氣管內轉移。
參考文獻
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