肛裂治療總結
2018-10-29 11:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：曾憲付
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 低位失禁風(fēng)險的患者：進(jìn)行側內括約肌切開(kāi)術(shù)可在三周內為95％以上的患者提供及時(shí)的癥狀緩解并治愈肛裂。對于發(fā)生大便失禁風(fēng)險較低的患者，側內括約肌切開(kāi)術(shù)是繼發(fā)于肛門(mén)內括約肌高滲性或肥大的肛裂手術(shù)治療的金標準。
肛裂是粘膜皮膚交界處（齒狀線(xiàn)）下方肛管內層的撕裂或潰瘍。最常見(jiàn)的是局部創(chuàng )傷，肛裂疼痛會(huì )在排便后持續一到兩個(gè)小時(shí)。肛裂的持續時(shí)間通常與肛門(mén)痙攣或高肛門(mén)壓力有關(guān)。保守治療通常用作肛裂的初始治療。手術(shù)是專(zhuān)門(mén)針對藥物治療失敗的患者。
保守治療大多數患者的醫療治療可以治愈典型的肛裂。
可以為患有裂縫不能通過(guò)藥物治療愈合的患者提供手術(shù)治療。愿意接受手術(shù)治療的患者根據其大便失禁的風(fēng)險進(jìn)行進(jìn)一步的分類(lèi)。多發(fā)陰道分娩的婦女和老年患者可能有較弱的肛門(mén)括約肌復合體，這使得它們在手術(shù)治療肛裂后發(fā)生大便失禁的風(fēng)險很高。這些患者應該經(jīng)歷一種不需要分開(kāi)肛門(mén)括約肌的程序（例如，肉毒桿菌毒素注射，裂隙切除術(shù)或肛門(mén)推進(jìn)皮瓣）。其他沒(méi)有發(fā)生大便失禁風(fēng)險的患者可行橫向內括約肌切開(kāi)術(shù)，這被認為是治療肛裂最有效的方法。
低位失禁風(fēng)險的患者：進(jìn)行側內括約肌切開(kāi)術(shù)可在三周內為95％以上的患者提供及時(shí)的癥狀緩解并治愈肛裂。對于發(fā)生大便失禁風(fēng)險較低的患者，側內括約肌切開(kāi)術(shù)是繼發(fā)于肛門(mén)內括約肌高滲性或肥大的肛裂手術(shù)治療的金標準。
術(shù)前準備
靜脈注射抗生素不是一般需要經(jīng)歷括約肌切開(kāi)術(shù)的病人。
手術(shù)技術(shù)-在患者正確定位后，進(jìn)行輕柔的肛門(mén)擴張后。使用直腸肛門(mén)鏡檢查。然后將內括約肌在橫向位置切斷。
切口-手術(shù)可以由外科醫生自行決定以開(kāi)放或封閉的方式進(jìn)行。
切口-手術(shù)可以由外科醫生自行決定以開(kāi)放或小切口的方式進(jìn)行。
對于反復發(fā)作性肛裂，單純進(jìn)行側方括約肌切開(kāi)術(shù)效果不佳患者可以進(jìn)行如下手術(shù)治療措施：
肛門(mén)推進(jìn)皮瓣-肛門(mén)推進(jìn)皮瓣，如肛門(mén)內VY推進(jìn)皮瓣，不分割內括約肌，與大便失禁的風(fēng)險增加無(wú)關(guān)。對于有發(fā)生大便失禁風(fēng)險的患者（例如，老年人，多產(chǎn)婦女，復發(fā)性裂隙），尤其是對于那些裂隙與括約肌高滲性無(wú)關(guān)的患者，它可以替代橫向內括約肌切開(kāi)術(shù)。VY推進(jìn)皮瓣治療效果極佳，
不完全括約肌切開(kāi)術(shù)-如果側內括約肌切開(kāi)術(shù)未完成，則進(jìn)行重復手術(shù)以完成括約肌切開(kāi)術(shù)至齒狀線(xiàn)水平。重復括約肌切開(kāi)術(shù)可以在同一側進(jìn)行，或者更常見(jiàn)地在對側進(jìn)行，以避免第一次手術(shù)中的瘢痕組織。根據上面列出的相同慢性形態(tài)變化的存在或不存在，外科醫生可以自行決定是否進(jìn)行皮下裂隙切除術(shù)。
完全括約肌切開(kāi)術(shù)-如果側肛門(mén)外側括約肌明顯分為齒狀線(xiàn)近端，可以進(jìn)行外科裂隙切除術(shù)，并使用內側VY推進(jìn)皮瓣覆蓋缺損。
術(shù)后護理
在括約肌切開(kāi)術(shù)之前和/或之后用局部麻醉劑浸潤手術(shù)部位將提供術(shù)后疼痛緩解。口服麻醉劑可用作原發(fā)性術(shù)后鎮痛。非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs），特別是肌內或靜脈注射劑，可有比較好的鎮痛效果，能降低麻醉藥使用率，降低尿潴留發(fā)生率。
高失禁風(fēng)險的患者-對于發(fā)生大便失禁的高風(fēng)險患者（例如，多產(chǎn)婦女或老年患者），肛裂手術(shù)治療的選擇包括肉毒桿菌毒素A注射，VY推進(jìn)皮瓣和皮下裂隙切除術(shù)。橫向括約肌切開(kāi)術(shù)的這些替代方案不需要分開(kāi)內括約肌，從而降低大便失禁的風(fēng)險。
肉毒桿菌毒素注射-肉毒桿菌毒素是從神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿的有效抑制劑，并已成功用于治療某些骨骼肌痙攣性疾病，如眼瞼痙攣和斜頸。它還被用于治療胃腸道的痙攣性疾病，例如賁門(mén)失弛緩癥和肛裂。
將肉毒桿菌毒素注射到肛門(mén)括約肌可以幫助放松高滲肛門(mén)括約肌，從而改善慢性肛裂的愈合。A型肉毒桿菌毒素（例如Botox）通常作為肛管周?chē)淖⑸浣o藥。劑量（10至100單位）左右，需要避免對于此藥過(guò)敏的患者使用。
手術(shù)后持續或復發(fā)的肛裂-外側括約肌切開(kāi)術(shù)后未愈合或復發(fā)的裂隙與括約肌切開(kāi)術(shù)不全，括約肌張力過(guò)高或裂隙內的慢性形態(tài)學(xué)改變有關(guān)，包括纖維化，前哨痔。盡管手術(shù)后持續或復發(fā)性肛裂的患者通常采用高纖維飲食和充足的液體攝入進(jìn)行保守治療。這些保守措施可以治愈大約三分之二的持續性或復發(fā)性裂隙，這些肛裂與感染，炎癥或惡性腫瘤無(wú)關(guān)。
保守治療大多數患者的醫療治療可以治愈典型的肛裂。
可以為患有裂縫不能通過(guò)藥物治療愈合的患者提供手術(shù)治療。愿意接受手術(shù)治療的患者根據其大便失禁的風(fēng)險進(jìn)行進(jìn)一步的分類(lèi)。多發(fā)陰道分娩的婦女和老年患者可能有較弱的肛門(mén)括約肌復合體，這使得它們在手術(shù)治療肛裂后發(fā)生大便失禁的風(fēng)險很高。這些患者應該經(jīng)歷一種不需要分開(kāi)肛門(mén)括約肌的程序（例如，肉毒桿菌毒素注射，裂隙切除術(shù)或肛門(mén)推進(jìn)皮瓣）。其他沒(méi)有發(fā)生大便失禁風(fēng)險的患者可行橫向內括約肌切開(kāi)術(shù)，這被認為是治療肛裂最有效的方法。
低位失禁風(fēng)險的患者：進(jìn)行側內括約肌切開(kāi)術(shù)可在三周內為95％以上的患者提供及時(shí)的癥狀緩解并治愈肛裂。對于發(fā)生大便失禁風(fēng)險較低的患者，側內括約肌切開(kāi)術(shù)是繼發(fā)于肛門(mén)內括約肌高滲性或肥大的肛裂手術(shù)治療的金標準。
術(shù)前準備
靜脈注射抗生素不是一般需要經(jīng)歷括約肌切開(kāi)術(shù)的病人。
手術(shù)技術(shù)-在患者正確定位后，進(jìn)行輕柔的肛門(mén)擴張后。使用直腸肛門(mén)鏡檢查。然后將內括約肌在橫向位置切斷。
切口-手術(shù)可以由外科醫生自行決定以開(kāi)放或封閉的方式進(jìn)行。
切口-手術(shù)可以由外科醫生自行決定以開(kāi)放或小切口的方式進(jìn)行。
對于反復發(fā)作性肛裂，單純進(jìn)行側方括約肌切開(kāi)術(shù)效果不佳患者可以進(jìn)行如下手術(shù)治療措施：
肛門(mén)推進(jìn)皮瓣-肛門(mén)推進(jìn)皮瓣，如肛門(mén)內VY推進(jìn)皮瓣，不分割內括約肌，與大便失禁的風(fēng)險增加無(wú)關(guān)。對于有發(fā)生大便失禁風(fēng)險的患者（例如，老年人，多產(chǎn)婦女，復發(fā)性裂隙），尤其是對于那些裂隙與括約肌高滲性無(wú)關(guān)的患者，它可以替代橫向內括約肌切開(kāi)術(shù)。VY推進(jìn)皮瓣治療效果極佳，
不完全括約肌切開(kāi)術(shù)-如果側內括約肌切開(kāi)術(shù)未完成，則進(jìn)行重復手術(shù)以完成括約肌切開(kāi)術(shù)至齒狀線(xiàn)水平。重復括約肌切開(kāi)術(shù)可以在同一側進(jìn)行，或者更常見(jiàn)地在對側進(jìn)行，以避免第一次手術(shù)中的瘢痕組織。根據上面列出的相同慢性形態(tài)變化的存在或不存在，外科醫生可以自行決定是否進(jìn)行皮下裂隙切除術(shù)。
完全括約肌切開(kāi)術(shù)-如果側肛門(mén)外側括約肌明顯分為齒狀線(xiàn)近端，可以進(jìn)行外科裂隙切除術(shù)，并使用內側VY推進(jìn)皮瓣覆蓋缺損。
術(shù)后護理
在括約肌切開(kāi)術(shù)之前和/或之后用局部麻醉劑浸潤手術(shù)部位將提供術(shù)后疼痛緩解。口服麻醉劑可用作原發(fā)性術(shù)后鎮痛。非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs），特別是肌內或靜脈注射劑，可有比較好的鎮痛效果，能降低麻醉藥使用率，降低尿潴留發(fā)生率。
高失禁風(fēng)險的患者-對于發(fā)生大便失禁的高風(fēng)險患者（例如，多產(chǎn)婦女或老年患者），肛裂手術(shù)治療的選擇包括肉毒桿菌毒素A注射，VY推進(jìn)皮瓣和皮下裂隙切除術(shù)。橫向括約肌切開(kāi)術(shù)的這些替代方案不需要分開(kāi)內括約肌，從而降低大便失禁的風(fēng)險。
肉毒桿菌毒素注射-肉毒桿菌毒素是從神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿的有效抑制劑，并已成功用于治療某些骨骼肌痙攣性疾病，如眼瞼痙攣和斜頸。它還被用于治療胃腸道的痙攣性疾病，例如賁門(mén)失弛緩癥和肛裂。
將肉毒桿菌毒素注射到肛門(mén)括約肌可以幫助放松高滲肛門(mén)括約肌，從而改善慢性肛裂的愈合。A型肉毒桿菌毒素（例如Botox）通常作為肛管周?chē)淖⑸浣o藥。劑量（10至100單位）左右，需要避免對于此藥過(guò)敏的患者使用。
手術(shù)后持續或復發(fā)的肛裂-外側括約肌切開(kāi)術(shù)后未愈合或復發(fā)的裂隙與括約肌切開(kāi)術(shù)不全，括約肌張力過(guò)高或裂隙內的慢性形態(tài)學(xué)改變有關(guān)，包括纖維化，前哨痔。盡管手術(shù)后持續或復發(fā)性肛裂的患者通常采用高纖維飲食和充足的液體攝入進(jìn)行保守治療。這些保守措施可以治愈大約三分之二的持續性或復發(fā)性裂隙，這些肛裂與感染，炎癥或惡性腫瘤無(wú)關(guān)。
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