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摘要：目的探討無(wú)張力疝修補術(shù)在老年急性腹股溝嵌頓疝中臨床應用的療效和可行性。方法回顧性分析2013年6月至2015年6月53例急性腹股溝嵌頓疝行一期無(wú)張力疝修補術(shù)的臨床資料。結果老年腹股溝嵌頓疝患者急診在區域阻滯麻醉下一期行無(wú)張力疝修補術(shù)是安全、可靠的。結論老年急性腹股溝嵌頓疝在區域阻滯麻醉下一期行無(wú)張力疝修補術(shù)可以在基層醫院推廣應用。

關(guān)鍵詞：老年嵌頓疝；腹股溝；區域阻滯麻醉；疝修補術(shù)

目前在對腹股溝嵌頓疝一期行無(wú)張力修補術(shù)的問(wèn)題上臨床多持肯定觀(guān)點(diǎn)，但是在對于老年急性嵌頓疝是否也可一期行無(wú)張力修補術(shù)在基層醫院臨床應用中仍較保守，保守主要是考慮補片應用后感染因素。采用補片修補腹壁缺損雖然降低了復發(fā)率，但由于炎性反應可增加局部并發(fā)癥發(fā)生率，盡管傷口感染率沒(méi)有增加，補片的存在還是給治療感染增加了困難［1-3］。近年來(lái)，特別是第三代輕量型部分可吸收復合網(wǎng)片的應用，使無(wú)張力修補術(shù)有了更高的可靠性、更低的感染發(fā)生率。本文回顧我院2013年6月至2015年6月53例老年急性腹股溝嵌頓疝行一期無(wú)張力疝修補術(shù)的臨床資料，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

53例急性腹股溝嵌頓疝老年患者，其中男性38例、女性15例，年齡67~84(中位年齡76)歲，嵌頓時(shí)間40min~18h，均行手法復位失敗，其中分型：斜疝19例、直疝34例。腹股溝疝病史2月~7年。以上患者中合并糖尿病9例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7例、肝硬化2例、慢性阻塞性肺疾病3例、糖尿病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病11例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并慢性阻塞性肺疾病5例、慢性阻塞性肺疾病合并肝硬化1例。患前列腺增生癥13例、長(cháng)期慢性便秘患者27例。患者疝嵌頓內容物為大網(wǎng)膜17例、腸管31例、大網(wǎng)膜并腸管5例，均無(wú)腸管壞死，使用第三代輕量型部分可吸收復合網(wǎng)片。

二、方法與體會(huì )

腹股疝的無(wú)張力修補術(shù)手術(shù)方法已經(jīng)成熟，但就老年患者嵌頓疝手術(shù)方法上我們有如**會(huì )：①建議采用區域阻滯麻醉，其術(shù)前準備時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，安全性高，術(shù)后恢復快，對身體內環(huán)境和生理功能影響小，麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，因此特別適用于老年患者。②游離疝囊至頸部，橫斷疝囊的位置距疝囊頸約3cm最佳，如果過(guò)長(cháng)填充時(shí)會(huì )留下較多疝囊壁組織，造成填充后疝囊壁組織長(cháng)過(guò)填充物，活動(dòng)度過(guò)大，給復發(fā)留下囊壁組織間隙。③用慶大霉素、甲硝唑、聚維酮碘、生理鹽水沖洗術(shù)野后修補，沖洗步驟要在游離腹膜前間隙之前完成，防止液體殘留在腹膜前間隙，增加術(shù)后感染的機會(huì )。用干紗布拭盡創(chuàng )面。④老年患者往往合并其他腹內壓增高的疾病，腹股溝管后壁薄弱明顯，內環(huán)口松弛，因此選用第三代輕量型部分可吸收雙層立體補片式無(wú)張力疝修補術(shù)更牢靠，抗腹壓力強，手術(shù)效果好［4］，我們所用的修補材料由聚丙烯單絲做成，孔距可達3~4mm，不易隱藏細菌，白細胞可自由通過(guò)，具有較好的抵御感染能力，不僅不增加感染機會(huì )，還可能降低感染率，其具有良好的組織相容性，能**成纖維母細胞，促進(jìn)組織纖維化增生，排異反應低，具有更好的腹壁順應性、更低的疼痛發(fā)生率、更小的組織收縮、強度足夠安全可靠。⑤正確理解恥骨肌孔的概念，無(wú)張力修補要遵循對恥骨肌孔薄弱區域全面修復原則。在術(shù)中如發(fā)現疝環(huán)太大，應先對腹橫筋膜進(jìn)行修補這樣是為了使疝環(huán)口縮小，先把網(wǎng)塞放入，我們經(jīng)驗對于一個(gè)缺損較大的腹股溝疝最多放兩個(gè)網(wǎng)塞，堅決反對同時(shí)應用多個(gè)聚丙烯充填物進(jìn)行修補，因為這樣會(huì )引起更高比例的術(shù)后疼痛和異物感并增加患者醫療費用。⑥老年腹股溝疝一般均選用加強腹股溝管后壁、網(wǎng)塞填充內還口、腹膜前間隙放置補片的三合一立體式修補，因斜疝、直疝、股疝的3個(gè)潛在缺損薄弱區均位于恥骨肌孔區，應對恥骨肌孔區充分覆蓋于，從而對潛在缺損薄弱區進(jìn)行整體修補。手術(shù)時(shí)要注意補片放置適當松弛，固定時(shí)不要拉的太緊。⑦手術(shù)操作中全部使用可吸收縫線(xiàn)，減少絲線(xiàn)線(xiàn)結反應，因老年腹股疝多為Ⅲ~Ⅳ為主，建議連續縫合固定，并在縫合固定平片時(shí)最好縫合2~3股編織網(wǎng)線(xiàn)，避免因縫線(xiàn)撕裂網(wǎng)線(xiàn)后導致術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片移位直接引發(fā)疝復發(fā)可能。這樣能使錐形填充物充分發(fā)揮其填充作用。用錐尖與橫斷的疝囊口的中點(diǎn)縫合，固定疝囊不會(huì )滑動(dòng)偏移，防止造成另一側疝囊間隙過(guò)大，給復發(fā)留下隱患[5]。⑧對于有以下情況患者不宜行腹膜前間隙修補：Retzius間隙有手術(shù)史如膀胱、前列腺、婦產(chǎn)科術(shù)后；Bogros間隙手術(shù)史如髂血管術(shù)后、闌尾術(shù)后，本組患者有3例患者因此未行腹膜前間隙修補。⑨手術(shù)中是否放置引流管：依據李東等對162例嵌頓疝患者疝囊中滲出液進(jìn)行細菌培養結果顯示嵌頓時(shí)間超過(guò)12h滲出液細菌培養陽(yáng)性檢出率23.55%，而嵌頓時(shí)間小于12h的滲出液細菌檢出陽(yáng)性率僅為4.2%，兩者存在差異并有統計學(xué)意義，所以結合我院疝囊中的滲出液細菌培養情況，對嵌頓時(shí)間大于12小時(shí)、術(shù)中出血滲出多的患者常規放置引流，將硅膠引流管沿其縱軸方向，剪成兩瓣，一瓣放置在修補腹股溝管后壁平片上方，另一瓣放置在腹外斜肌腱膜上方、皮下，無(wú)特殊情況引流管應在48h內拔除。⑩手術(shù)前均預防性應用抗生素，根據我們經(jīng)驗及疝囊液藥敏培養結果應選用二代頭孢類(lèi)抗生素應用3~5天左右。

三、疝囊滲液細菌培養結果

我們對所有病例疝囊中的滲出液進(jìn)行了細菌培養，滲出液細菌培養陽(yáng)性3例(均為嵌頓時(shí)間>12h患者，共25例），陽(yáng)性檢出率12%(3/25)，大腸桿菌2例、脆弱擬桿菌1例。

四、隨訪(fǎng)

通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)及門(mén)診復診隨訪(fǎng)，最長(cháng)隨訪(fǎng)時(shí)間1年，最短隨訪(fǎng)時(shí)間3個(gè)月，隨訪(fǎng)率為98.9％。觀(guān)察指標及隨訪(fǎng)：數據指標包括手術(shù)時(shí)間、恢復自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后疼痛、陰囊腫脹、脂肪液化、切口感染、復發(fā)等。

五、結果

術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率4.3％（陰囊腫脹1例、脂肪液化1例），無(wú)手術(shù)部位疼痛不適及異物感，無(wú)復發(fā)者，平均住院日8天。

六、討論

老年人肌體組織呈現退化趨勢，肌肉、腱膜組織變得薄弱，當各種原因引起腹壓增高時(shí)，腹股溝區內環(huán)口的生理性嵌閉機制失效，在薄弱的恥骨肌孔區僅一層腹橫筋膜抵抗腹腔內壓力，導致腹股溝疝的出現[6]；同時(shí)老年腹股疝解剖學(xué)特點(diǎn)認為：覆蓋在恥骨肌孔精索上區內外側三角（即內環(huán)區域）和內側三角（即Hesselbach三角）的腹橫筋膜較為薄弱，表現為疝囊較大，疝內容物突出較多，另外由于腹橫筋膜和腹膜構成的疝環(huán)彈性很差，內容物突出后不易還納，易造成疝嵌頓[7]，如不能及時(shí)處理極易造成腸管壞死，此時(shí)再行處理難度增大，手術(shù)風(fēng)險高，并發(fā)癥多，疝復發(fā)機率高。隨著(zhù)時(shí)代進(jìn)步，腹股溝嵌頓疝造成腸壞死的情況較前明顯下降，但老齡化社會(huì )的到來(lái)，老年患者腹股溝嵌頓疝逐年增加，而且高齡患者越來(lái)越多，大多數老年患者合并如高血壓、冠心病等多種其他疾病，如何在老年患者生命安全的前提下，盡快的對嵌頓的疝內容物進(jìn)行回納，防止腸壞死，修補薄弱區域防止疝復發(fā)，同時(shí)也讓手術(shù)風(fēng)險降到最低，術(shù)后盡快恢復減少并發(fā)癥的發(fā)生，是目前基層醫院普通外科醫師對老年嵌頓疝治療的首要關(guān)注點(diǎn)。而使用第三代輕量型部分可吸收復合網(wǎng)片對無(wú)腸管壞死的老年腹股溝嵌頓疝患者在區域阻滯麻醉下一期行無(wú)張力疝修補術(shù)，能明顯降低手術(shù)風(fēng)險，縮短術(shù)后恢復時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，通過(guò)本組資料的分析及我們的實(shí)踐，認為無(wú)張力疝修補術(shù)在腹股溝嵌頓性疝中的應用是安全可行的。

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焦偉男13563279787