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原發(fā)性胸骨結核合并骨髓炎是一種極為罕見(jiàn)的肺外結核，臨床上要和胸骨的普通腫物相鑒別，脊柱結合約占60%-80%，而原發(fā)性胸骨骨髓炎約占所有類(lèi)型的骨髓炎0.3%^[1]，因此，胸骨腫物我們臨床醫師很少會(huì )考慮結核病，特別是在發(fā)達國家。我們在臨床上遇到了1例原發(fā)性胸骨結核并骨髓炎的患者，對其進(jìn)行了總結及討論，現將病例匯報如下。

患者，劉某某，男，54歲，職業(yè)務(wù)農，患者以“胸骨前腫物待查”入院（2015年6月5日），入院相關(guān)檢查大致正常，入院后給予兩周抗生素治療，癥狀稍緩解，出院后半個(gè)月發(fā)現胸骨腫物變大，觸診后可覺(jué)里面有膿腫，再次入院，入院癥見(jiàn)：低熱，盜汗，胸骨腫物處可促及膿性物，入院后給予腫物穿刺，取分泌物培養，結果診斷為結核桿菌陽(yáng)性并金黃色葡萄球菌感染。體溫為37.4°C，胸骨前可見(jiàn)6×8cm的非波動(dòng)性紅斑腫塊（圖1）。查體后見(jiàn)右側頸部淋巴結腫大，實(shí)驗室結果顯示白細胞增多（21×109／L），白細胞80%與中性粒細胞89mH/h和C-反應蛋白及紅細胞沉降率為12.4mg/dL。胸部CT平掃排除膿腫、腫瘤或蜂窩織炎，進(jìn)一步診斷為骨髓炎（圖2）。HIV檢測呈陰性。患者第一次住院膿腫太小，不能引流，故診斷不明確后出院。最后給予抗結核及抗菌治療，患者抗結核治療時(shí)間為一年，抗菌治療維持半個(gè)月，每月定期復查血沉及C-反應蛋白。

討論

胸骨結核合并骨髓炎其臨床表現類(lèi)似于其骨關(guān)節結核疾病，主要表現為軟組織的腫脹、骨痛，查體可見(jiàn)局部的紅斑、局部皮溫升高及觸痛，可以波及到鄰近的淋巴結，導致淋巴結腫大，嚴重可導致骨骼的畸形或骨折，可出現全身的癥狀，包括乏力、發(fā)燒、盜汗或消瘦。實(shí)驗室檢查可見(jiàn)結核菌素陽(yáng)性、紅細胞沉降率、C-反應蛋白質(zhì)、乳酸脫氫酶和白細胞計數幾乎普遍升高。胸部結核疾病最常見(jiàn)的是肋骨和肋軟骨交界處。

胸骨結核原發(fā)性多見(jiàn)結核菌經(jīng)血循環(huán)侵入胸骨組織,病原菌破壞胸骨,引起結核性骨髓炎;少數為繼發(fā)性感染,其原發(fā)病變是肺結核、胸膜結核或縱隔淋巴結核。從1979-2000年，國內統計有將近5.5億罹患結核的患者，但是胸骨結核極為罕見(jiàn)^[2]。其主要的病理學(xué)特點(diǎn)為:①胸骨體發(fā)病多于胸骨柄發(fā)病，可跨越胸骨柄和胸骨體的交界處；②由骨松質(zhì)慢慢發(fā)展到胸骨內、外層骨皮質(zhì)而達骨膜下,可見(jiàn)骨膜反應；③胸骨骨膜剝離后可加重胸骨血運障礙,最終可形成死骨；④結核性膿液穿破骨膜后,可在胸骨皮下或胸骨后形成新的結核性膿腫，嚴重者可穿破皮膚形成竇道^[3]；⑤膿液流經(jīng)肋軟骨間隙時(shí)可引起繼發(fā)性肋軟骨結核；⑥常累計胸鎖關(guān)節。

對于原發(fā)性胸骨結核，臨床上治療主要是手術(shù)及藥物治療，早期切口引流，可以防止感染的形成及骨質(zhì)的破壞，有學(xué)者認為^[4]，術(shù)前抗結核治療可以防止術(shù)后復發(fā)結核,根據經(jīng)驗,一般聯(lián)合使用異煙肼、復合利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素或乙胺丁醇等至少2周以上,使結核中毒癥狀得以控制,血沉下降或正常。術(shù)后應抗結核治療18-24個(gè)月，并定期復查。

參考文獻

[1]張效公.胸外科主治醫生500問(wèn)[M].第2版.北京:中國協(xié)和醫科大學(xué)出版社,2005:49.

[2]葉任高.陸再英.內科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:39-56.

[3]韓東,寧暉,孫順興.胸骨旁胸壁結核的外科治療體會(huì )[J].首都食品與醫藥,2015,22(24):40-41.

[4]王偉,金明華,侯慶寶,等.胸壁結核的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2006,13(4):139.