應用胃灌洗探查消化道出血存在明顯缺陷
2013-03-29 11:06
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來(lái)源：medlive
作者：網(wǎng)*
責任編輯：網(wǎng)絡(luò )
[導讀] 有關(guān)胃灌洗在上消化道出血探查中的效用存在許多誤區，臨床醫師在考慮使用該方法時(shí)必須知道其存在明顯缺陷。"胃負壓吸引或灌洗的主要缺點(diǎn)是，該操作給患者帶來(lái)極度的痛苦，并且結果不準確，也不改變消化道出血患者的轉歸。"Autumn Graham博士在美國急診醫學(xué)會(huì )
有關(guān)胃灌洗在上消化道出血探查中的效用存在許多誤區，臨床醫師在考慮使用該方法時(shí)必須知道其存在明顯缺陷。"胃負壓吸引或灌洗的主要缺點(diǎn)是，該操作給患者帶來(lái)極度的痛苦，并且結果不準確，也不改變消化道出血患者的轉歸。"Autumn Graham博士在美國急診醫學(xué)會(huì )第19屆年會(huì )上說(shuō)。
指南仍然建議胃灌洗作為一種篩查方法，以幫助確定出血來(lái)源，從而提供預后信息，并且使內鏡檢查獲得更好的視野。然而，根據最近的文獻報告，該方法似乎對實(shí)現這些目標幾乎沒(méi)有幫助。
納入胃吸引與灌洗的最佳參數之一來(lái)自于一項研究，該研究顯示血性胃吸引物與內鏡下高危病變之間存在相關(guān)性（Gastrointest Endosc. 2004;59:172-178.）。"然而，即使該項研究中，15%的胃吸引結果陰性（即吸引物為非血性或膽汁性）患者也有高危病變。"Graham博士說(shuō)。
操作帶來(lái)痛苦，結果不準確
美國胃腸病學(xué)會(huì )（ACG）實(shí)踐指南稱(chēng)，多達18%的上消化道出血患者有非血性胃吸引物，并指出有關(guān)吸引物中存在膽汁的報告約半數是不正確的。
更具說(shuō)服力的是一項納入632例消化道出血患者的傾向性匹配回顧性研究，該研究顯示，胃灌洗結果陽(yáng)性者進(jìn)行內鏡檢查的時(shí)間早于灌洗結果陰性者（Gastrointest Endosc. 2011;74:971-980.）。然而，早期內鏡檢查沒(méi)有減少輸血需求、手術(shù)率、30天死亡率和住院時(shí)間。
這些結果表明，在上消化道出血患者中，胃灌洗結果的預后價(jià)值有限，而且無(wú)法改變這些患者的治療或轉歸。另外，放射學(xué)研究對于上消化道出血患者的治療價(jià)值也有限。
早期研究表明，通過(guò)胃灌洗清除血液和血凝塊會(huì )使內鏡檢查視野更好。然而，最近一項研究表明，單次靜脈滴注紅霉素可使上消化道出血患者內鏡檢查期間視野較好，避免了胃灌洗的需要（Ann Emerg Med. 2011;57:582-589.）。
目前建議應用幾種預后風(fēng)險評分將患者分為再出血和死亡低危組及高危組。其中一項評分是Glasgow Blatchford評分，0分意味著(zhù)患者無(wú)需胃灌洗，實(shí)際上，此時(shí)可考慮讓患者出院回家。
Graham博士強調在臨床實(shí)踐中很重要的一點(diǎn)是，如果內鏡檢查延遲，須用質(zhì)子泵抑制劑控制活動(dòng)性出血。研究表明，限制性輸血策略（僅限于血紅蛋白水平低于7 mg/dl的患者）可改善生存并減少并發(fā)癥。
"如果認為患者需要胃抽吸或灌洗，那么盡一切辦法進(jìn)行，但是必須知道該操作帶來(lái)的結果。"Graham博士解釋說(shuō)。
血性吸引物
在最近一篇述評中顯示，血性吸引物是上消化道內鏡檢查發(fā)現高危病變的良好預測因素（Gastrointest Endosc. 2011;74:981-984.）。這很重要，因為早期內鏡檢查為這些患者提供的益處最大。
胃灌洗的陰性及陽(yáng)性預測值也有一定價(jià)值。如果陽(yáng)性預測值高，則胃灌洗結果陽(yáng)性的患者將從急診內鏡檢查獲益。如果陰性?xún)r(jià)值高，則胃灌洗結果陰性的患者可以安全地等待內鏡檢查。
根據ACG實(shí)踐指南，對于最保守的方法，胃灌洗對上消化道出血的陽(yáng)性預測值為32%,陰性預測值為85%.對于最開(kāi)放的方法，胃灌洗的陽(yáng)性預測值為45%,陰性預測值為80%,Pallin博士與Saltzman博士報告。
如果患者由于胃灌洗而生存率顯著(zhù)更好、住院時(shí)間更短、或輸血需要更少，則采納該方法基本無(wú)爭議。但是由于目前缺乏這方面的數據，因此關(guān)于在急性消化道出血患者中是否應使用胃灌洗的意見(jiàn)仍存在明顯分歧。
Pallin博士與Saltzman博士建議，如果臨床醫師認為患者有15%的機會(huì )有高危病變，則該患者因進(jìn)行急診內鏡檢查。此時(shí)胃灌洗變得多余，因為它無(wú)法進(jìn)一步保證內鏡檢查時(shí)不是高危病變。在沒(méi)有更多數據的情況下，應使用經(jīng)驗證的消化道出血風(fēng)險預后評分來(lái)確定內鏡檢查而非胃灌洗的緊急程度。
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