幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    急性ST抬高性心肌梗死的早期再灌注治療一直是臨床上受到高度關(guān)注的問(wèn)題，通過(guò)大量的動(dòng)物試驗和臨床研究發(fā)現，如果在心梗早期開(kāi)通梗死相關(guān)血管可以減少梗死心肌范圍，保留心室功能并提高生存率，且這種獲益是時(shí)間依賴(lài)的（time dependent）。因此，目前公認對癥狀開(kāi)始12小時(shí)內就診的急性ST抬高性心肌梗死患者應盡早行再灌注治療，ACC/AHA和ESC的指南均將其作為I類(lèi)推薦。但是，臨床上有大量的患者因為各種原因就診時(shí)距癥狀出現已超過(guò)12小時(shí)，據多項臨床研究（GRACE、TETAMI）的統計，這些患者占了所有因急性心肌梗死就診患者的 12-40％。因此，對這類(lèi)患者的處理策略是實(shí)踐中常見(jiàn)的問(wèn)題，然而由于缺乏大規模的臨床研究，對這類(lèi)患者的治療策略一直存在爭議，這里我們將對這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行討論。

    1.溶栓治療的地位

    Reimer等在1977年提出急性血管閉塞后心肌壞死為漸進(jìn)性發(fā)展的一個(gè)過(guò)程，并在6小時(shí)左右達到高峰，即著(zhù)名的“波前現象”（Wave Front Phenomenon），自此以后，臨床醫生認識到早期開(kāi)通梗死相關(guān)血管的重要性。藥物溶栓是最早得到研究并證實(shí)有效的再灌注治療方法，然而溶栓的有效性與梗死時(shí)間明顯相關(guān)。TIMI研究表明，2-4小時(shí)內使用鏈激酶可以使45％的閉塞血管恢復TIMI 3級血流，而在超過(guò)6小時(shí)后使用鏈激酶將使這個(gè)比例下降到17％。在GUSTO-1研究中，心肌梗死后2小時(shí)內溶栓的30天死亡率為5.5％，而4小時(shí)后再溶栓的死亡率將上升至9％。可見(jiàn)溶栓的作用隨著(zhù)梗死時(shí)間的延長(cháng)而逐漸消失，其中最大的原因是隨著(zhù)時(shí)間的推移血栓機化的程度增加，從而導致溶栓開(kāi)通血管成功率的下降。此外，晚期使用溶栓藥物更容易造成出血和心梗后心臟破裂也是導致死亡率增加的一個(gè)重要原因。因此，目前的指南均只推薦溶栓治療應用于12小時(shí)以?xún)鹊腟TEMI患者。然而，考慮到介入治療相較于溶拴在血管開(kāi)通成功率和出血發(fā)生率上的優(yōu)勢，許多學(xué)者對12小時(shí)的界限是否同樣適用于介入治療提出質(zhì)疑。

    2.介入治療的價(jià)值

    對于超過(guò)12小時(shí)的急性ST抬高性心肌梗死是否應行介入治療，ACC/AHA和ESC的指南均做出了一定程度的討論。其中，2008年的ESC指南認為，對于超過(guò)12小時(shí)就診而癥狀或心電圖提示有持續心肌缺血的患者應該行PCI再灌注治療（IIa類(lèi)推薦，C級證據）；對于12-24小時(shí)就診而無(wú)癥狀的患者可以行PCI治療（IIb類(lèi)推薦，B級證據）；對于超過(guò)24小時(shí)就診而無(wú)缺血癥狀的患者不應對梗死相關(guān)血管行 PCI治療（III類(lèi)推薦，B級證據）。而ACC/AHA的STEMI指南中認為對于超過(guò)12小時(shí)就診且存在持續心絞痛、再發(fā)心梗、心功能不全（LVEF＜40％）、心源性休克或嚴重的室性心律失常的患者，應該考慮行PCI再灌注治療（I-IIa類(lèi)推薦，B-C級證據）；而對于超過(guò)24小時(shí)就診的無(wú)癥狀患者，不應該行PCI治療（III類(lèi)推薦，B級證據）。

    ACC/AHA指南對于超過(guò)12小時(shí)STEMI患者的PCI治療推薦主要是基于OAT研究（Occluded Artery Trial）的結果。OAT研究入組了2201名急性心肌梗死后3-28天且之前未行再灌注治療的患者，隨機分為介入治療組和保守治療組。排除標準包括心源性休克、NYHA心功能III-IV級、持續心絞痛發(fā)作、嚴重左主干或三支病變等。平均隨訪(fǎng)3.2年后發(fā)現，盡管介入治療組較保守治療組在持續血管開(kāi)通方面有優(yōu)勢（83 vs. 25％），但是在全因死亡、再發(fā)心梗、嚴重心衰等一級終點(diǎn)上，介入治療組較保守治療組無(wú)顯著(zhù)差異。OAT研究是迄今在STEMI晚期介入治療方面最大規模的臨床試驗，無(wú)疑其結果具有重要意義。自1989年Braunwald等提出開(kāi)通動(dòng)脈假說(shuō)（Open Artery Hypothesis）后，人們一直認為，晚期開(kāi)通梗死相關(guān)血管雖然不能減少梗死心肌范圍，但是血管開(kāi)通后可以在改善舒張功能、防止左室重構、減少疤痕組織形成、提高心肌細胞電穩定性等多方面發(fā)揮作用，并進(jìn)而改善心梗后遠期生存率，而OAT研究對該假說(shuō)的否定使當時(shí)的學(xué)術(shù)界引起震動(dòng)。

    當OAT研究結果于2006 年在新英格蘭醫學(xué)雜志上公布后，許多學(xué)者指出OAT研究在試驗設計和實(shí)施過(guò)程中存在缺陷。首先，OAT研究的排除標準包括左主干病變、嚴重三支病變、心功能衰竭、殘余心絞痛等高危患者，而僅僅入組了無(wú)癥狀的單支或雙支血管病變這樣相對低危的患者，并因此導致樣本量從最初設計的3200名減少至實(shí)際的2166名。其次，OAT研究將PCI成功的指標擴展至術(shù)后TIMI血流1-2級，而實(shí)際上目前公認只有術(shù)后TIMI血流3級才能提示供血心肌得到灌注。再有，OAT研究中未充分使用血栓抽吸裝置也是導致介入治療成功率不高的部分原因，隨著(zhù)TAPAS研究的出現，臨床上對急性血栓性病變進(jìn)行抽吸治療已逐漸成為常規，而實(shí)踐中也確實(shí)發(fā)現應用抽吸導管等裝置后無(wú)冠脈內復流現象得到明顯減少，并使PCI術(shù)后TIMI血流3級恢復率大大增加。綜上所述，OAT研究也許并不能代表真實(shí)世界的情況。Abbate等指出ACC/AHA 指南中忽略了其它相關(guān)臨床研究的結論，比如ALKK研究和SWISSI II研究。這兩項研究將心梗后血管完全閉塞和次全閉塞的患者同時(shí)納入，因此更能代表真實(shí)世界，而兩項研究的結果證實(shí)接受介入治療的患者生存率明顯升高。

    迄今為此直接針對超過(guò)12小時(shí)的STEMI患者是否應行介入治療的研究多來(lái)自小規模的臨床試驗，其中最大的BRAVE-2研究是一項隨機對照試驗。該研究共入組了365 名急性心肌梗死后12-48小時(shí)且無(wú)癥狀的患者并隨機分為介入治療組（182例）和保守治療組（183例），5-10天后通過(guò)SPECT評價(jià)最終的左室心肌梗死范圍并作為一級終點(diǎn)，研究同時(shí)將30天后全因死亡、再發(fā)心梗、卒中發(fā)生率作為二級終點(diǎn)。BRAVE- 2研究發(fā)現接受介入治療的患者較保守治療組的最終左室心肌梗死范圍明顯減少（8％ vs. 13％，P＜0.001），而在二級臨床終點(diǎn)方面雖然因樣本量原因沒(méi)有得出陽(yáng)性結果（4.4％ vs. 6.6％，P=0.37），但是介入治療組仍使MACE事件發(fā)生率下降了33％。此外，在所有納入該研究并行冠脈造影的患者中發(fā)現，盡管距心梗發(fā)生已有12-48小時(shí)，仍有50％的梗死相關(guān)血管保留一定程度的前向血流，而在剩下的 50％完全閉塞病變中有44％存在側支循環(huán)。也就是說(shuō)，73％的患者在心梗后相關(guān)心肌仍有前向殘余血流或側支循環(huán)供血，這些血供能在一定程度上保留缺血心肌活性，并使患者受益于進(jìn)一步介入治療后的血流再灌注。

    動(dòng)物實(shí)驗證明，僅需20％的殘余前向血流即可維持心肌細胞的無(wú)氧糖酵解和脂肪酸代謝并使心肌進(jìn)入冬眠狀態(tài)。即使血管完全閉塞，也可以通過(guò)缺血預適應、側支循環(huán)等機制維持心肌細胞的活性。多項臨床研究也證實(shí)，殘余前向血流的存在或已建立的側支循環(huán)可以減少心肌梗死范圍、維持左室功能并最終增加存活率。因此，理論上對于這些存在殘余前向血流或側支循環(huán)的心梗患者，即使梗死時(shí)間超過(guò) 12小時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)血管也將帶來(lái)臨床獲益，并且這種效益是非時(shí)間依賴(lài)性的（non- time dependent），而B(niǎo)RAVE-2研究的結果也使這種假設得到印證。另一項來(lái)自于歐洲的Danish研究比較了＜12小時(shí)和12-72小時(shí)兩組急性心肌梗死患者行介入治療對心肌存活率和左室功能的影響，最后發(fā)現，對于12-72小時(shí)的心梗即使血管持續閉塞，在行介入治療30天后仍有大量心肌（＞50％）可以得到挽救。在 abbate等進(jìn)行的一項薈萃分析中，納入了10項臨床研究共3560例亞急性心肌梗死（1-26天）患者，分為介入治療（1779例）和保守治療（1781例）兩組，平均隨訪(fǎng) 2.8年后發(fā)現介入治療較藥物治療不僅改善了左室收縮功能（+4.4％ [95％ CI 1.1 to 7.6], p = 0.009），而且可以明顯提高存活率（OR 0.49 [95％ CI 0.26 to 0.94], p = 0.030）。可見(jiàn)，對于超過(guò)12小時(shí)尤其是仍有存活心肌的急性心肌梗死，及時(shí)的介入治療仍可能帶來(lái)臨床獲益。

    3.總結

    對于超過(guò)12小時(shí)的急性心肌梗死是否應該進(jìn)行再灌注治療仍然存在爭議，現有的指南對該問(wèn)題的討論也存在局限性。目前公認溶栓治療對于超過(guò)12小時(shí)的心梗患者沒(méi)有益處，但是隨著(zhù)支架植入和血栓抽吸技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)介入治療的手段可以使大部分梗死相關(guān)血管得到開(kāi)通，從而更多的瀕死心肌得到挽救并帶來(lái)潛在的臨床獲益。雖然OAT研究并沒(méi)有證實(shí)PCI治療的益處，但由于其研究本身的限制并不能代表真實(shí)世界的情況。而包括BRAVE-2研究在內的多項試驗均提示PCI治療對于這類(lèi)患者不僅可以減少梗死心肌范圍、防止心室重構并改善心臟功能，甚至可能對心梗后遠期存活率帶來(lái)益處。當然，目前最迫切的仍是需要更大規模的隨機對照試驗為我們帶來(lái)問(wèn)題的答案。也許不久的將來(lái)介入醫生會(huì )面臨更多的急診手術(shù)，但為了挽救更多的患者又未嘗不可呢！（浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院 作者：朱建華 宣天明）