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    急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是指在患者冠狀動(dòng)脈病變的基礎上出現的冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，引發(fā)患者心肌嚴重持久性的缺血，發(fā)生心肌壞死，其嚴重影響患者的心功能，可產(chǎn)生一系列嚴重的并發(fā)癥，甚至導致患者死亡。心臟破裂（cardiac rupture,CR）是AMI的嚴重并發(fā)癥之一，病死率高，國外文獻報道，CR占院內AMI總死亡人數的15.8％～30％，常因為缺乏有效的治療措施而致患者死亡。CR常在起病1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起心臟填塞而猝死。也可為亞急性，部分患者能存活數月。本文對AMI并發(fā)CR的發(fā)生機制、病理機制、臨床表現、治療以及預防的研究新進(jìn)展進(jìn)行闡述。

    1 AMI后CR的發(fā)生及病理機制

    （1）心室游離壁破裂： 由AMI后局部心肌缺血性壞死引起。破裂多出現于正常心肌與梗死心肌交界處周?chē)?以冠狀動(dòng)脈前降支分布的前壁及側壁常見(jiàn)， 尤以心尖部為多，預后差。這是由于左前降支末端血供差，一旦發(fā)生AMI不易形成側支循環(huán)。有研究顯示，人類(lèi)AMI后心臟左室游離壁破裂發(fā)生率為1％～6％， 破裂時(shí)間窗為2～10天， CR多出現在透壁性心肌梗死的病人，部位多在梗死區邊緣，病理學(xué)顯示，破裂者心肌內炎性細胞浸潤程度和心肌內出血均高于未破裂者。一旦出現心室游離壁的破裂， 病死率高達100％。
    （2）室間隔穿孔：由左前降支、占優(yōu)勢的右冠狀動(dòng)脈或占優(yōu)勢的左冠回旋支閉塞引起。穿孔常發(fā)生于肌部，靠近心尖區并累及左心室壁。
    （3）乳頭肌斷裂：由后降支閉塞血液供應中斷引起。斷裂的90％發(fā)生于中后群乳頭肌。乳頭肌的部分斷裂與完全性根部斷裂相比，更為多見(jiàn)。

    2 AMI后CR的臨床表現

    有研究顯示，CR有兩個(gè)高峰，早高峰出現在A(yíng)MI后24小時(shí)內，第二個(gè)高峰出現在6-9 天。1周內梗死區瘢痕尚未形成，易發(fā)生破裂。
    （1）左室游離壁破裂的患者在CR發(fā)生之前往往有較劇烈的胸痛反復發(fā)作，對鎮痛藥物反應不佳，CR發(fā)生時(shí)，意識突然喪失，呼吸停止，摸不到脈搏，心電監護表現為緩慢性心律失常，節律點(diǎn)逐漸下移： 竇性心律轉為交界區性心律，繼而轉為室性自主心律，最后心跳停止、電-機械分離。心臟按壓無(wú)效，心包穿刺可抽出血性不凝液體。最終，患者可出現循環(huán)衰竭、不可逆性腦損傷死亡。
    （2）室間隔穿孔患者的主要臨床表現為突然出現低血壓、急性右心衰竭和新出現的常伴有收縮期震顫的全收縮期雜音；也可持續性胸悶，同時(shí)出現呼吸困難、咯白色或血性泡沫痰、端坐呼吸等急性左心衰竭的臨床表現，體征是胸骨左緣聞及新出現的全收縮期心臟雜音，心電圖顯示為竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房顫以及頻發(fā)房性早搏。心臟超聲心動(dòng)圖可以明確診斷。
    （3）乳頭肌斷裂患者的主要臨床表現 乳頭肌頭部完全性斷裂可造成嚴重的二尖瓣反流， 產(chǎn)生響亮的全收縮期雜音， 通常心尖部最響亮并放射至腋部。患者胸悶、憋喘癥狀常表現為進(jìn)行性加重，且迅速發(fā)生嚴重心力衰竭或心源性休克。心臟彩超結果顯示乳頭肌斷裂可明確診斷。

    3 AMI后CR的治療

    （1）心室游離壁破裂的治療：AMI發(fā)生心室游離壁破裂后內科治療病死率非常高，臨床上除亞急性左室游離壁破裂以及假性室壁瘤可以進(jìn)行急診的手術(shù)治療外， 多數患者于數分鐘內出現死亡， 來(lái)不及救治， 并且手術(shù)存活率也相當低。
    （2）室間隔穿孔的治療：包括采用內科保守治療、外科手術(shù)治療、經(jīng)皮室間隔破裂口部傘型封堵術(shù)及冠脈介入治療相結合的介入手術(shù)治療。內科保守治療主要包括兩方面措施：
     1）維持循環(huán)功能穩定：包括①主動(dòng)脈內球囊反搏術(shù)（IABP）：目前已作為外科手術(shù)修補前的一種過(guò)渡性支持治療。②藥物治療：有條件在應用IABP后再應用血管擴張劑或正性肌力藥。
     2）維持呼吸功能穩定：包括面罩吸氧、持續氣道內正壓通氣、雙水平氣道內正壓通氣或插管等方式機械通氣治療， 提高氧分壓及血氧飽合度。當并發(fā)較大的室間隔穿孔時(shí)， 導致血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行性不可逆惡化，急診手術(shù)是唯一有效的治療方法。長(cháng)期以來(lái)，人們一直認為，室間隔修補手術(shù)應當推遲到 AMI發(fā)生后4-6周， 這時(shí)心肌組織水腫基本消退， 穿孔周?chē)膲乃澜M織已纖維化，手術(shù)較為安全。然而隨著(zhù)對本病認識的深化，發(fā)現破裂后1周內病死率為70％，能夠等到1個(gè)月后手術(shù)的患者僅為15％， 而且手術(shù)干預距離AMI的時(shí)間短死亡率高更說(shuō)明心肌壞死及血流動(dòng)力學(xué)越不穩定， 需要早期干預就越緊急而迫切， 故目前主張早期手術(shù)治療，董然等認為AMI合并室間隔破裂的手術(shù)時(shí)機不能硬性規定在破裂后的幾小時(shí)或幾天內進(jìn)行，應仔細觀(guān)察分析患者的臨床情況：如經(jīng)藥物及IABP應用仍不能改善者， 雖然手術(shù)病死率高也應積極手術(shù)治療；如果內科治療后患者的循環(huán)情況趨于穩定， 應在嚴密觀(guān)察的情況下盡量擇期手術(shù)， 一旦有惡化趨勢應果斷手術(shù)；對于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)基本穩定的患者應盡量在1周后手術(shù)，并認為1周后手術(shù)病死率及殘余分流的發(fā)生率均明顯降低。ACC/AHA （美國心臟病學(xué)會(huì )/美國心臟學(xué)會(huì )） AMI合并室間隔破裂治療指南建議不論病人臨床狀態(tài)如何，均應立即手術(shù)干預治療。經(jīng)皮室間隔破裂傘型封堵技術(shù)由于其微創(chuàng )和操作容易性成為近幾年早期治療AMI合并室間隔破裂的另一種治療方法。國內一些學(xué)者的經(jīng)驗是盡快、及早地進(jìn)行全方位強化糾正心力衰竭治療，使心功能達到2-3級， 且無(wú)行介入檢查和治療的反指征的前提下行介入檢查和治療， 先完成室間隔封堵術(shù)， 再擇期完成冠脈血運重建術(shù)。目前的研究表明， 經(jīng)導管閉合缺損是安全面有效的，尤其對于臨床狀況很差、不能耐受手術(shù)的病人是一個(gè)很好的選擇。
     3）乳頭肌斷裂的治療：尤其導致左心衰及低血壓者，要應用血管擴張劑、利尿劑及IABP等治療，待血流動(dòng)力學(xué)穩定后進(jìn)行手術(shù)，如返流嚴重，血流動(dòng)力學(xué)難以維持，應及早行外科手術(shù)治療。 成功再灌注治療可明顯減少發(fā)病率。但也有少數研究者認為溶栓治療AMI合并CR的發(fā)生率較保守治療高，目前觀(guān)點(diǎn)認為早期溶栓治療可以減少CR的發(fā)生，而較晚期進(jìn)行的溶栓治療盡管能提高患者的存活率，卻增加了CR的風(fēng)險。目前有研究顯示，促進(jìn)AMI心肌細胞膠原蛋白合成及加大其穩定性生物制劑的相關(guān)研究，有可能降低AMI后CR的發(fā)生率。

    4 AMI后CR的預防

    （1）如患者既往有高血壓病史，要保持血壓的平穩，對持續高血壓狀態(tài)者用硝普鈉、烏拉地爾等較強的降壓藥物時(shí)注意觀(guān)察血壓的變化， 根據病情及時(shí)對血管活性藥物的用量進(jìn)行調整， 使血壓降到理想水平， 使收縮壓波動(dòng)不超過(guò) 15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
    （2）AMI患者入院1周應該絕對臥床，避免用力，減少探視，以免病人情緒激動(dòng)、勞累引起心臟負荷增加及血壓的升高。
    （3）有明顯胸痛胸悶癥狀時(shí)，均及時(shí)給予鎮靜、止痛藥， 應避免每次胸痛>10 min，用藥適量，注意觀(guān)察是否出現循環(huán)以及呼吸方面的不良反應。
    （4）給予特殊的個(gè)性化護理，避免出現便秘，減少用力排便，必要時(shí)給予通便的藥物。排便時(shí)護士應守候在旁， 及時(shí)發(fā)現病情變化。
    （5）對于洋地黃等正性肌力藥物要慎重應用，β-受體阻滯劑以及血管轉換酶抑制劑對降低心臟破裂有好處。

    綜上所述，AMI合并CR的病死率極高，希望通過(guò)本文的闡述，為臨床工作者提供一定的參考依據，充分掌握該并發(fā)癥的病理以及發(fā)病的機制，及早的對其進(jìn)行診斷和預防，給予AMI患者以個(gè)性化的特殊護理，提高心肌梗死患者的生存率。（河南科技大學(xué)第一附屬醫院 作者：趙玉偉 董平栓）