持續性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑(2009年版)
一、持續性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為持續性室性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.203）
行經(jīng)導管消融或置入型心律轉復除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））
（二）診斷依據。
根據《臨床技術(shù)操作規范－心電生理和起搏分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》（JACC 2006, 51卷，21期）等國內外治療指南
1.臨床表現：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。
2.心電圖表現：
（1）異位激動(dòng)起源于希氏束分叉以下。
（2）至少連續發(fā)生3次。
（3）頻率100-250次/分的心動(dòng)過(guò)速。
3.持續性室速是指持續至少30秒以上或出現血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速。
4.特發(fā)性室速是指經(jīng)過(guò)詳細的病史、體格檢查，并經(jīng)過(guò)心電圖、X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等檢查排除了持續存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱(chēng)為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱(chēng)為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。
（三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨床技術(shù)操作規范－心電生理和起搏分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》（JACC 2006, 51卷，21期）等國內外治療指南，治療持續性室速和預防心臟性猝死（經(jīng)導管消融或置入型心律轉復除顫器）
1.查找引起室速的病因，確定治療方案。
2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等）。
3.經(jīng)導管消融（見(jiàn)附件1）。
4.置入型心律轉復除顫器（ICD）的器械治療。
5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。
6.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。
（四）標準住院日為6-10天。
（五）進(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續性室性心動(dòng)過(guò)速疾病編碼。
2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。
3.如同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）首診處理（急診室）。
1.明確持續性室速的診斷。
2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止室速的方式（見(jiàn)附件2）：
（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩定，出現意識不清者，立即給予直流電復律，終止室速；
（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后直流電復律；
（3）血流動(dòng)力學(xué)穩定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復律。
3.初步篩查引起室速的基礎疾病，確定治療方案：
（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補充電解質(zhì)、停藥觀(guān)察等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；
（2）急性心肌梗死導致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流程”；
（3）一過(guò)性缺血導致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“擇期PCI手術(shù)流程”；
（4）特發(fā)性室速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導管消融手術(shù)流程”；
（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進(jìn)入“ICD置入術(shù)手術(shù)流程”。
（七）術(shù)前準備（電生理檢查＋經(jīng)導管消融術(shù)/ICD置入術(shù)）1-2天。
必需的檢查項目：
1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；
2.血常規＋血型，尿常規、便常規；
3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.超聲心動(dòng)檢查、胸片。
（八）選擇用藥。
1.根據基礎疾病情況對癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。
2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。
3.用抗凝藥物者（如華法林）術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。
4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。
5.必要時(shí)術(shù)前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發(fā)〔2004〕285號）。
（九）手術(shù)日為入院第3天（根據病情需要）。
明確患者室速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導管消融術(shù)或ICD置入術(shù)。
1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術(shù)需要誘發(fā)室顫者）。
2.手術(shù)內置物：ICD置入術(shù)中需要“置入型心律轉復除顫器”。
3.術(shù)中用藥：誘導麻醉藥，局部麻醉藥。
（十）術(shù)后恢復3-7天。
1.需復查心電圖。
2.ICD置入術(shù)者出院前，需復查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。
（十一）出院標準。
1.生命體征平穩。
2.手術(shù)傷口愈合良好。
3.置入的ICD工作正常。
（十二）變異及原因分析。
1.電生理檢查發(fā)現不適于行經(jīng)導管消融術(shù)的嚴重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行ICD置入術(shù)。
2.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療及ICD置入術(shù)以確保患者長(cháng)期的安全性。
3. 置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現血壓、心律較大波動(dòng)，需要延長(cháng)時(shí)間觀(guān)察調整用藥。
4.需要口服抗心律失常藥物預防發(fā)作的患者，因藥物導致心律降低而需行永久起搏器置入以保證遠期預后。
5.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。
二、持續性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為持續性室性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.203）
行電生理檢查＋經(jīng)導管消融術(shù)（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））
患者姓名： 性別： 年齡： 病例號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日6-10天
發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 達急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
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