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    何天有時(shí)甘肅中醫學(xué)院教授、主任醫師、博士研究生導師、甘肅省名中醫、甘肅省醫藥衛生領(lǐng)軍人才，2008年被確定為第四批全國老中醫藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工 作指導老師，從醫30余年，對痛癥有豐富的診治經(jīng)驗和獨到的見(jiàn)解，學(xué)驗俱豐，療效卓著(zhù)。筆者有幸作為第四批全國老中醫藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作學(xué)術(shù)繼承人隨 診，獲益匪淺，現將何天有治療腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)驗總結如下。

    1.探求病因，發(fā)微病機

    腰椎間盤(pán)突出癥在各年齡階段均可發(fā)病，但何師認為，不同年齡患者的病因病機卻有很大的不同。從多年臨床實(shí)踐來(lái)看，30歲以下的青少年患者主要是由于跌仆閃 挫外傷和過(guò)勞損傷引起。這類(lèi)患者所占比例很小，年齡較小、腰部肌肉尚未發(fā)育完全、對脊柱保護作用較弱，或有先天腰部解剖弱點(diǎn)時(shí)腰部受到一次較重損傷或反復 多次的輕傷形成。而腰椎間盤(pán)突出癥大多數患者是中老年人，這部分患者除了腰腿疼痛外，多伴有倦怠乏力、少氣懶言、勞累更甚、臥則減輕、失眠多夢(mèng)、記憶力 差，或男子陽(yáng)痿、早泄、遺精，婦女經(jīng)帶不調等腎虛征象。細問(wèn)病史，多數患者先有腎虛征象，后有腰腿疼痛，故何師認為，腎虛是本病發(fā)病的根本原因，而且貫穿 于整個(gè)疾病過(guò)程中。這是由于中老年人隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，腎氣漸虧，《素問(wèn)。陰陽(yáng)應象大論篇》所謂“年四十，而陰氣自半也，起居衰也”。加之或素體稟賦不足， 或久病體虛（如慢性前列腺炎、慢性腎炎等），或房勞過(guò)度等，致腎精耗傷，腎氣虧損，經(jīng)脈和筋骨失于濡養，筋骨脆弱，易受風(fēng)寒濕熱外邪和外傷而發(fā)病。《雜病 源流犀燭.腰臍病源流》指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也，或從標，或從本，貴無(wú)失其宜而已。”

    腰椎間盤(pán)突出癥新發(fā)之急性期，主要癥狀為腰腿劇烈疼痛，因此，何師認為本期主要病機為腰部損傷導致瘀血停留，阻滯經(jīng)絡(luò )，發(fā)為疼痛，其程度與病損瘀血輕重呈 一致性。所以，瘀血阻絡(luò )是其主證，或伴有腎虛證、寒濕證和濕熱證，均為兼證。而在緩解期，疼痛不明顯，中老年患者主要表現為疼痛慢性發(fā)作或反復發(fā)作。《景 岳全書(shū).雜證謨》曰：“腰痛證，凡悠悠戚戚，屢發(fā)不已者，腎之虛也。”因此，何師認為，此期主要病機為腎虛血瘀，虛實(shí)并重，且易兼夾風(fēng)寒濕熱外邪。

    2.分期辨證，審證論治

    2.1 急性期

    此期主要證見(jiàn)腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，腿部有放射痛，日輕夜重，腰部板硬，活動(dòng)受限，舌質(zhì)紫黯，邊有瘀斑，脈弦或澀。《醫學(xué)心悟》云：“若因閃扭挫 傷跌仆，瘀邪于內，轉側若刀錐之刺，大便黑色，脈澀，瘀血也……走注刺痛，或聚或散，脈弦急者，氣滯也。”所以，瘀血阻絡(luò )是此期的主證。或兼氣滯證，或兼 腎虛證，或兼寒濕證，或兼濕熱證。根據“急則治標，緩則治本”的治則，急性期宜活血祛瘀、通絡(luò )鎮痛為主以治其標。

    2.1.1 針刺

    本病病位在腰部椎間盤(pán)，主要癥狀為腰部劇烈疼痛，故首選取腰1～5華佗夾脊穴，以0.26mm×40mm毫針呈75°角斜向脊中線(xiàn)刺入25mm,運針得氣 后連接G6805-2電針儀，脊柱同側華佗夾脊穴腰1和腰3連一組，腰4和腰5連一組，選用疏密波（8/70Hz,脈沖寬1.5ms），電流強度以患者耐 受為度，留針30min。該針?lè )瓤墒贯樃兄边_病所，消除無(wú)菌性炎癥，達通絡(luò )止痛之效，又具有補腎壯腰之用；加電針，其針感強于普通針刺，消除炎癥作用更 優(yōu)，而且選用的疏密波能使中樞

    神經(jīng)系統內同時(shí)產(chǎn)生腦啡肽、內啡肽、內嗎啡肽和強啡肽，鎮痛作用最優(yōu)，能在最短時(shí)間內減輕疼痛。又因腎虛是本病發(fā)生的根本原因，故再選取膀胱經(jīng)第一側線(xiàn)上 三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞和關(guān)元俞，運用捻轉補法，補腎益精以固本，還可緩解局部痙攣的肌肉，以維持脊柱的穩定性。

    從經(jīng)絡(luò )辨證來(lái)看，本病的病位和癥狀主要表現在腰部、下肢外側足少陽(yáng)經(jīng)和后側足太陽(yáng)經(jīng)循行部位，故與督脈、足太陽(yáng)經(jīng)和足少陽(yáng)經(jīng)關(guān)系密切。選取頭部雙側頂顳后 斜線(xiàn)，在其穴線(xiàn)上均勻透刺3針，針刺用平補平瀉法，不但可以刺激皮層中央后回感覺(jué)區而調節軀體感覺(jué)，又可疏通督脈、膀胱經(jīng)和膽經(jīng)3條經(jīng)脈，達到止痛的目 的。

    循經(jīng)在患側下肢選取足太陽(yáng)經(jīng)秩邊、承扶、委中、承筋、承山、昆侖或足少陽(yáng)經(jīng)環(huán)跳、風(fēng)市、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、懸鐘，運用平補平瀉法，可疏通經(jīng)脈以止痛。

    2.1.2 中藥

    基于本病在急性期的病機是瘀血阻絡(luò )，何師自擬活血化瘀方。方藥：桃仁15g,紅花15g,當歸20g,川芎10g,赤芍20g,乳香10g,沒(méi)藥10g, 香附15g,威靈仙20g,秦艽20g,牛膝20g,地龍10g,全蝎10g,三七粉（沖服）3g。全方以活血化瘀為主，輔以通絡(luò )止痛。

    2.2 緩解期

    在緩解期，本病的主要特點(diǎn)是疼痛不明顯，以酸、麻、重、脹為主要表現，疼痛時(shí)輕時(shí)重，反復發(fā)作。何師認為，青少年患者此期血瘀證仍是其主證，而中老年人腎 虛血瘀是主證，或兼寒濕證，或兼濕熱證。腰為腎之府，補腎可強筋壯骨。但不管是中老年患者還是青少年患者，此期均應補腎壯腰、強筋壯骨，治宜扶正和祛邪并 重，補腎和活血兼施為主，以標本同治。

    2.2.1 針刺

    選腰1～5華佗夾脊穴，以0.26mm×40mm毫針75°角斜向脊中線(xiàn)刺入25mm,針刺以平補平瀉法；膀胱經(jīng)第一側線(xiàn)三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞和 關(guān)元俞，針刺用捻轉補法；循經(jīng)選取膀胱經(jīng)和膽經(jīng)腧穴，針刺用平補平瀉法；加選雙側肝俞、太溪和三陰交，用捻轉補法，意欲在原方活血止痛、補腎益精的基礎上 加強補益肝腎之力。

    2.2.2 中藥

    基于此期腎虛和血瘀是主證，故以左歸丸和身痛逐瘀湯加減。方藥：熟地黃20g,山藥10g,山茱萸10g,菟絲子10g,枸杞子10g,杜仲15g,續斷 15g,鹿角霜3g,川牛膝20g,桃仁15g,紅花15g,當歸20g,川芎10g,赤芍20g,乳香10g,沒(méi)藥10g,威靈仙20g,秦艽20g。 全方補腎藥與活血藥相伍，共奏補腎益精、強筋壯骨、通絡(luò )止痛之功。

    加減：若兼有面色觥白、手足不溫、少氣懶言、腰腿發(fā)涼，或有陽(yáng)痿、早泄、婦女帶下清稀、舌質(zhì)淡、脈沉細，為腎陽(yáng)虛證，加制附子、肉桂；若兼有咽干口渴、面 色潮紅、倦怠乏力、心煩失眠、多夢(mèng)，或有遺精、婦女月經(jīng)量多，舌紅、少苔、脈弦細，為腎陰虛證，加龜甲膠；若兼有腰腿冷痛沉重、受寒及陰雨天加重、肢體發(fā) 涼、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉緊或濡緩，為寒濕證，加川烏、草烏；若兼有惡熱口渴、小便短赤、腰腿熱痛、遇熱加重、苔黃膩、脈濡數或數，為濕熱證，合四妙丸， 即黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁。

    2.3 恢復期

    在恢復期，疼痛消失，腰腿活動(dòng)自如，青少年患者無(wú)任何不適，中老年患者僅有腰膝酸軟、勞累后腰腿酸麻等不適感。一般認為此期為臨床痊愈，而何師認為此期并 非痊愈，而是治療本病的關(guān)鍵時(shí)期，能否不再復發(fā)，主要在于此期的治療；并認為中老年患者雖無(wú)明顯疼痛癥狀，但以腎虛為主證，治療宜補肝腎、強筋骨為要。青 少年患者調養即可，無(wú)需治療。

    2.3.1 針刺

    選取腰1～5華佗夾脊穴，以0.26mm×40mm毫針75°角斜向脊中線(xiàn)刺入25mm,針刺用熱補針?lè )ā：螏熣J為，華佗夾脊穴治療臟腑病證與膀胱經(jīng)第一側線(xiàn)之背俞穴有相似之處，因此，選取腰部華佗夾脊穴用熱補針?lè )ㄖ委煟瓤裳a腎壯腰，又可改善患肢酸麻等不適感。

    2.3.2 中藥

    根據“緩則治本”，何師選擇壯腰健腎丸加減服用數月。方中以狗脊為君藥，補肝腎、強腰膝、祛風(fēng)濕；臣以桑寄生、菟絲子、女貞子滋補肝腎、祛風(fēng)除濕；佐以黑老虎根、雞血藤、千斤拔、牛大力祛風(fēng)養血；活絡(luò )止痛。諸藥配合，共奏壯腰健腎、祛風(fēng)活絡(luò )之功。

    3.小結

    3.1 注重整體，標本兼治

    目前，不管是西醫還是中醫治療本病，其重點(diǎn)均集中在突出的腰椎間盤(pán)，很少整體考慮本病的成因和治療，因而復發(fā)率高。何師治療本病不僅考慮局部的椎間盤(pán)突 出，更注重整體。通過(guò)細辨全身癥狀和體征，認為腎虛是發(fā)病的根本原因，是內因；外傷勞損和風(fēng)寒濕熱外邪是發(fā)病的誘因，是外因。治療既要活血定痛以治標，又 要補腎強筋以治本。只有標本兼治，才會(huì )防止復發(fā)，取得較好的遠期療效。

    3.2 分期治療，重點(diǎn)突出

    本病病程較長(cháng)，在疾病不同階段癥狀和體征不同，故何師主張分期辨證，針對不同時(shí)期的主證，對證治療。急性期瘀血阻絡(luò )是其主證，治療重點(diǎn)為活血化瘀；緩解期腎虛和血瘀均為主證，治療應補腎和活血兼施；恢復期腎虛是主證，所以重點(diǎn)應補腎。

    3.3 擅用針?lè )ǎa瀉兼施

    本病虛實(shí)夾雜，何師臨證擅用針刺手法，補虛瀉實(shí)。急性期臨床表現已疼痛為主，屬實(shí)證，針刺華佗夾脊穴以瀉法；緩解期，疼痛不明顯，以酸、麻、脹為主要表現，虛實(shí)并重，針刺華佗夾脊穴以平補平瀉法；恢復期，以腎虛為主，針刺華佗夾脊穴以熱補法。

    3.4 養治結合，防止復發(fā)

    何師認為，疾病都是內因和外因相互作用的結果，內因要積極地治療，外因要謹慎避免，只有解除病因，才能防止疾病復發(fā)。而對于本病，何師提出，患者平時(shí)應睡 硬板床，同時(shí)要避免外傷、勞損和重體力勞動(dòng)等誘因；在恢復期要積極治療腎虛證，虛證不易治療，只有長(cháng)期堅持治療才能解除發(fā)病的根本原因。