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    肥厚性心肌病（HCM）是以心肌非對稱(chēng)性肥厚、左心室舒張期充盈受限、室壁順應性下降為基本特征的一種遺傳性疾病，肥厚的室間隔突向左心室，收縮時(shí)二尖瓣前葉向肥厚間隔移位，引起左室流出道（1eft ventricular outflow tract, LVOT）狹窄、梗阻和二尖瓣反流，臨床表現為勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥、猝死等，部分患者可無(wú)癥狀。肥厚性心肌病（HCM）的發(fā)病率約1/500，是導致青少年猝死的最常見(jiàn)原因。由于患者生活質(zhì)量差，猝死率高，如何積極、有效地改善癥狀，預防猝死一直為人們所關(guān)注。藥物治療為首選，但仍對相當一部分患者無(wú)效，需要進(jìn)一步的介入或外科手術(shù)治療。本文重點(diǎn)介紹肥厚性心肌病的非藥物治療。

    1 雙腔起搏器置入

    1.1 作用機理
    20世紀70年代中期，DDD開(kāi)始用于治療肥厚性心肌病（HCM）。置入DDD后，心室激動(dòng)從右室心尖部開(kāi)始，使室間隔預先激動(dòng)在整個(gè)心室收縮射血之前，提前收縮而移開(kāi)流出道，減輕二尖瓣收縮期的前移，從而減少LVOT的梗阻。適當的房室間期既可以保證起搏器對心室的奪獲，又有利于房室的順序收縮。Topilski等對DDD術(shù)后病人進(jìn)行長(cháng)期隨訪(fǎng)，采用超聲心動(dòng)圖評估發(fā)現75%的病人需要反復調整房室間期以最大程度的降低LVOT壓力差。因而房室間期的設置及優(yōu)化起著(zhù)關(guān)鍵性作用。臨床經(jīng)驗證實(shí)房室間期在100～120ms時(shí)，壓力差下降最為明顯。

    1.2 適應癥
    對于藥物治療癥狀無(wú)改善，超聲心動(dòng)圖或心導管檢查提示靜息狀態(tài)下LVOT壓力階差大于30mmHg或激發(fā)后大于50mmHg的患者，適合DDD治療（ⅡB類(lèi)適應癥，證據水平A），特別是伴有竇房結功能不全或房室傳導阻滯時(shí)（Ⅰ類(lèi)適應癥，證據水平C）。如果患者具有心臟性猝死的高危因素，則需要植入埋藏式心臟轉律除顫器（ICD）（Ⅰ類(lèi)適應癥）。

    1.3 療效評價(jià)
    DDD在肥厚性心肌病（HCM）患者中的療效尚存在爭議，1999年的M-PATHY實(shí)驗中Maron等對48例置入DDD的患者進(jìn)行一年隨機雙盲對照研究發(fā)現，除在大于65歲患者中顯示出療效外，其他病人的療效與安慰劑組一致。但是，仍然有證據表明一些置入DDD的患者能從中獲益：Pavin等人對23例DDD術(shù)后（1～30個(gè)月）病人進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評估，發(fā)現LVOT壓力差從（93±37）mmHg降至（31±30）mmHg（P<0.0001）。Megevand等人對18例DDD術(shù)后病人進(jìn)行隨訪(fǎng)（平均隨訪(fǎng)時(shí)間為4.1年，最長(cháng)達10年），術(shù)前胸痛、暈厥癥狀發(fā)生率分別為50%、44%，術(shù)后則分別降至17%、28%（P<0.05），心功能由平均2.4級（NYHA分級）降至1.8級（P=0.02），LVOT壓力差由（82±35）mmHg降至（32±23）mmHg（P<0.001）。DDD手術(shù)創(chuàng )傷小，技術(shù)比較成熟，可普遍開(kāi)展，但目前尚無(wú)證據表明DDD能降低猝死危險或改變病人的臨床過(guò)程。

    2 埋藏式心臟復律除顫器（ICD）置入

    ICD是一種能及時(shí)終止危及生命的心律失常的多功能、多程控參數裝置。隨著(zhù)設計技術(shù)、工藝的提高，使用壽命的延長(cháng)，ICD已成為能夠治療室速、室顫的一種有效的抗心律失常裝置。肥厚性心肌病（HCM）患者發(fā)生暈厥和猝死的原因甚多，最常見(jiàn)的則是心電活動(dòng)不穩定所致的室性快速心律失常，因而及時(shí)終止惡性心律失常可以有效降低患者的猝死發(fā)生率。ICD在這一過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)重要的作用，目前在臨床上越來(lái)越廣泛的應用于肥厚性心肌病（HCM）猝死的一級和二級預防中。肥厚性心肌病（HCM）患者發(fā)生心臟性猝死的高危因素有：心臟停搏史或持續性室速或室顫，猝死家族史，不明原因的暈厥，重度左室肥厚（最大厚度≥3 cm），運動(dòng)低血壓反應，非持續性室速。2008年ACC/AHA/HRS指南已將“伴隨≥1個(gè)心臟性猝死高危因素的肥厚性心肌病（HCM）患者”作為ICD置入的Ⅱa類(lèi)適應癥。

    3 肥厚室間隔切除術(shù)

    3.1 手術(shù)方法
    肥厚室間隔切除術(shù)自20世紀60年代初開(kāi)始應用于臨床，手術(shù)大多采用經(jīng)升主動(dòng)脈根部橫切口，對于室間隔彌漫性肥厚累及到室間隔下部者，可采用經(jīng)主動(dòng)脈和左心室聯(lián)合切口。目前主張對二尖瓣結構無(wú)明顯異常、輕到中度反流者，僅行室間隔心肌部分切除術(shù)，只有當二尖瓣本身結構存在嚴重問(wèn)題或切除術(shù)后仍有梗阻（靜息LVOT壓力差大于50mmHg）時(shí)才考慮同時(shí)行二尖瓣置換術(shù)。切除的厚度一般不超過(guò)室間隔厚度的50%，約1.0～1.5cm，以避免室間隔穿孔，切除范圍的右緣不超過(guò)右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，避免損傷傳導系統。完全性房室傳導阻滯和室間隔穿孔現已比較少見(jiàn)，約1%～2%。

    3.2 療效評價(jià)
    20世紀60年代以來(lái)，歐美2000多例手術(shù)結果顯示，約90%的患者可消除或減少LVOT壓力差和（或）二尖瓣收縮期的前移而不影響左室功能，大部分患者可達到或接近正常的運動(dòng)耐量，約90%患者的呼吸困難、心絞痛和暈厥癥狀在術(shù)后完全消失。Ommen等報道外科手術(shù)后1年、5年、10年存活率分別為98%、96%、83%，90%病人心功能至少改善一個(gè)級別，術(shù)后6年靜息狀態(tài)下平均LVOT壓力差從67mmHg降至3mmHg，手術(shù)死亡率低于1%。Mcleod等對Mayo Clinic的125例ICD置入患者進(jìn)行回顧性分析表明：外科手術(shù)可以減少I(mǎi)CD的放電次數，即降低了心臟性猝死的危險性。四十多年的隨訪(fǎng)觀(guān)察證實(shí)，外科手術(shù)可以持續改善癥狀，降低LVOT壓力階差，目前仍然是治療肥厚性心肌病（HCM）的金標準。

    4 經(jīng)皮腔內間隔心肌化學(xué)消融術(shù)

    1995年Sigwart首次運用PTSMA成功治療了3例藥物治療無(wú)效的患者。其方法是將心導管送入肥厚室間隔的供應血管，注射無(wú)水酒精，導致血管的急性硬化和閉塞，造成室間隔上部心肌梗塞，使肥厚的室間隔變薄，從而拓寬了LVOT并降低了壓力差。對于乙醇的用量和速度目前沒(méi)有統一的標準，Li等對20頭小豬進(jìn)行研究發(fā)現心肌梗塞的大小和注射的乙醇量有關(guān)，而和速度無(wú)關(guān)。大部分學(xué)者建議單支血管的注射劑量為1.5～2.5ml。Veselka等證實(shí)低注射劑量（1ml）在大多數患者（室間隔厚度<31mm）仍然有效，乙醇的劑量不是術(shù)后LVOT梗阻改善的一個(gè)獨立預測因素。

    4.1 適應癥
    ①有明顯的臨床癥狀如暈厥、心絞痛或心功能不全（NYHAⅢ或Ⅳ級）；
    ②室間隔厚度≥18mm。
    ③超聲提示有明顯的主動(dòng)脈瓣下梗阻，收縮期二尖瓣前葉前向運動(dòng)（SAM）征陽(yáng)性；
    ④心臟超聲或導管測壓顯示LVOT壓力差≥50mmHg，應激時(shí)壓力差≥70mmHg。
    ⑤藥物治療無(wú)效。

    4.2 靶血管的確定
    手術(shù)成功的關(guān)鍵在于正確選擇肥厚室間隔心肌的供血血管，一般為左前降支的間隔支。由于靶血管在解剖學(xué)上存在高度變異，大部分術(shù)者多采用術(shù)中球囊阻塞各間隔支，測量LVOT壓力差的變化而間接推斷靶血管。心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiographgy, MCE）是通過(guò)注射聲學(xué)造影劑以評價(jià)心肌微循環(huán)灌注情況，在PTSMA中應用此技術(shù)可把肥厚室間隔形態(tài)學(xué)的改變與其供血血管有機結合起來(lái)，克服了單純血管顯影不能顯示心肌形態(tài)、結構的缺點(diǎn)，進(jìn)而明確了靶血管與消融心肌之間的關(guān)系。Faber等對162例肥厚性心肌病（HCM）患者行PTSMA，3個(gè)月后隨訪(fǎng)發(fā)現MCE組較非MCE組LVOT壓差下降更為明顯，且前者并發(fā)癥顯著(zhù)低于后者。但MCE目前尚存在一些問(wèn)題，如：造影劑價(jià)格昂貴、有效顯影時(shí)間不夠長(cháng)、穩定性不夠強等等。因此，PTSMA尚未得到廣泛應用，有待于不斷完善。

    4.3 療效評價(jià)
    PTSMA是近十余年來(lái)發(fā)展迅速的一種介入方法，手術(shù)死亡率每年約2%～5%，5%～30%因并發(fā)完全性傳導阻滯需安裝永久性心臟起搏器。2959名肥厚性心肌病（HCM）患者的回顧性分析發(fā)現：術(shù)后12個(gè)月，靜息狀態(tài)下的LVOT壓力差平均從65mmHg降至16mmHg（P<0.001），室間隔厚度從21mm減少至14mm（P<0.001），心功能由2.9級降至1.2級（P<0.001）。Seggewiss等人對100例PTSMA術(shù)后患者隨訪(fǎng)1至8年，發(fā)現可顯著(zhù)改善患者癥狀及血流動(dòng)力學(xué)，降低LVOT壓力階差，而不會(huì )增加死亡率及住院率。李占全等對34例患者隨訪(fǎng)3.5年證實(shí)PTSMA長(cháng)期療效也較明顯，和國外報道一致。PTSMA可增加肥厚性心肌病（HCM）患者的冠脈血流儲備（coronary flow reserve, CFR），術(shù)后梗塞灶不影響左室的大小和射血分數，并且不增加高危患者ICD的置入率。

    5 肥厚性心肌病治療方法評價(jià)的對比分析

    5.1 DDD與PTSMA的對比分析
    高閱春等選擇了23例心功能Ⅲ級以上的老年肥厚性心肌病（HCM）患者，隨機接受MCE指導下的PTSMA或DDD治療，對照觀(guān)察發(fā)現：PTSMA組LVOT壓力差下降（79.9±35.5）mmHg（P<0.001），DDD組下降（49.3±37.7）mmHg（P<0.05），下降率分別為84%和53%。Krejcí等將22例心功能Ⅲ級以上肥厚性心肌病（HCM）患者平均分為PTSMA組和DDD組，術(shù)后發(fā)現：兩組LVOT壓力差下降幅度無(wú)明顯差別，心功能改善級別分別為（1.3±0.6）級和（0.9±0.4）級，P<0.05。因而兩種方法均可顯著(zhù)改善患者心功能并降低LVOT壓力差，但PTSMA更優(yōu)于DDD。

    5.2 PTSMA與外科手術(shù)對比分析
    Sorajja等對601例癥狀嚴重的肥厚性心肌病（HCM）患者進(jìn)行回顧性研究，其中138例選擇PTSMA，四年生存率為88%，與外科手術(shù)組相比無(wú)差別（P=0.18），然而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率超過(guò)了外科手術(shù)（27.4%∶5%）。隨后Alam等對351例心功能Ⅱ-Ⅳ級的患者進(jìn)行外科手術(shù)與PTSMA對比的Meta分析：術(shù)前LVOT壓力差分別為（77.4±15.5）mmHg及（81.4±14.3）mmHg（P= 0.2），外科手術(shù)組（168例）術(shù)后壓力差低于PTSMA組[（10.8±6.3） mmHg∶（18.2 ± 6.7） mmHg，P<0.001]，兩組心功能改善級別無(wú)顯著(zhù)差別[（1.3±0.2）級∶（1.5±0.3）級，P= 0.2]，但PTSMA組永久性起搏器置入率明顯高于外科手術(shù)組[（18.4±7.9）% ∶（3.3±3.9）%,P= 0.04]。

    6 結語(yǔ)

    肥厚性心肌病（HCM）的治療方法很多，但在選擇上應個(gè)體化，需結合患者癥狀、LVOT壓力差大小、基礎疾病、年齡、猝死高危因素、患者意愿等情況以綜合評價(jià)，從而選擇最適合該患者的治療方法。PTSMA作為近年來(lái)發(fā)展迅速的一種介入方法，大量的臨床隨訪(fǎng)研究證實(shí)可長(cháng)期改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。自PTSMA問(wèn)世14年來(lái)，選擇該方法的患者例數遠超過(guò)了外科手術(shù)，將來(lái)有可能會(huì )替代外科手術(shù)成為治療肥厚性心肌病（HCM）的金標準，但如何降低完全性房室傳導阻滯的發(fā)生率需要臨床進(jìn)一步研究和探討。肥厚性心肌病（HCM）的遺傳學(xué)研究發(fā)現在11個(gè)編碼心肌肌小節蛋白的基因中，任何基因突變都可導致疾病發(fā)生，這使得基因診斷和基因治療成為可能，但尚存在許多理論和技術(shù)上的問(wèn)題，有待于在發(fā)展過(guò)程中逐步完善，并應用于臨床。