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    病歷摘要

    患者，30歲，因下腹包塊3個(gè)月，停經(jīng)40天，8月19日入院。

    患者于今年5月偶然發(fā)現下腹一雞蛋大小包塊，不伴腹痛、腹脹。入院前1個(gè)月下腹包塊增至胎頭大小并伴腹脹，無(wú)腹痛及惡心嘔吐，無(wú)咳嗽、咯血、胸痛及陰道出血等不適。患者精神食欲可，大小便正常。

    末次月經(jīng)（LMP）：今年年7月9日，平素月經(jīng)規則，3～4天/30天，量中等，無(wú)痛經(jīng)。

    26歲結婚，GPI：去年6月足月順產(chǎn)1女?huà)耄律鷥褐舷⑺劳觥＝衲?月開(kāi)始未再采取避孕措施。

    家族中無(wú)遺傳病史及傳染病史。

    入院查體：T35.8℃，P75次/min、R18次/min、BP70/110mmHg。一般情況好，淺表淋巴結無(wú)腫大，頭顱五官無(wú)畸形。心肺無(wú)異常，腹部飽滿(mǎn)，肝脾未觸及。下腹可捫及約15cm×15cm×15cm大小包塊，質(zhì)韌，邊界清，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查：外陰已產(chǎn)式，陰道粘膜光滑，質(zhì)軟，宮頸光滑，無(wú)舉痛，子宮體呈前位，有明顯結節感，無(wú)壓痛，雙側附件區（-）。

    輔助檢查：入院后1天B超下行宮腔造影及宮腔探查，用一次性通水膠管經(jīng)宮頸放入，順利進(jìn)入約18cm，B超下通水見(jiàn)膠管前端進(jìn)入子宮后壁的包塊中央，將通水管前端退至宮頸內12cm處再注水，見(jiàn)兩個(gè)“宮腔”同時(shí)充盈，但用探針仍同樣進(jìn)入第一次進(jìn)入的宮腔，而無(wú)法進(jìn)入另一宮腔，用長(cháng)鉗在第一次宮腔內鉗夾。B超下見(jiàn)組織堅韌，富彈性，僅鉗夾出少許組織，送檢為纖維組織，整個(gè)操作過(guò)程中僅有少量血流出。胸片陰性。彩色B超顯示：子宮145mm×102mm×69mm，后壁包塊120mm×90mm×38mm大小，塊內為不均勻等低回聲間散在暗區，且血流豐富。血常規Hb110g/L，WBC5.4×10 9 /L，尿常規正常。

    入院診斷

    （1）胎盤(pán)附著(zhù)部位滋養細胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor PSTT）   （2）子宮肌瘤？

    診斷及治療

    患者足月產(chǎn)后，閉經(jīng)，發(fā)現子宮包塊，血hCG輕度升高。

    這些病史很像PSTT，但PSTT可能性較小，理由是：（1）PSTT很少見(jiàn)，B超下診刮見(jiàn)的2個(gè)“宮腔”與PSTT不相符，這兩個(gè)“宮腔”中，其中之一可能為囊腔；（2）PSTT的病理特點(diǎn)是瘤組織幾乎完全由中間型滋養細胞構成，有時(shí)含有少許合體滋養細胞成分，無(wú)絨毛結構可見(jiàn)，臨床上診斷性刮宮多能確診，此例兩次診刮結果均無(wú)法解釋。

    結合患者前次生產(chǎn)順利，產(chǎn)后月經(jīng)正常，前曾考慮：（1） 子宮畸形，如雙子宮，B超下見(jiàn)兩個(gè)宮腔。（2） 子宮肌瘤，妊娠后子宮肌瘤生長(cháng)迅速。（3） 肌瘤合并妊娠，早期流產(chǎn)可能性大。患者血hCG輕度升高，停經(jīng)40余天，8月21日僅為353mIU/ml，血hCG上升緩慢，說(shuō)明胚胎已死亡。

    目前應進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如子宮、輸卵管，碘油造影或腹腔鏡檢查，因患者尚無(wú)小孩，手術(shù)切除子宮應慎重，若為上述情況，應行子宮肌瘤挖除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：子宮前位，增大如4個(gè)月孕大小，后壁明顯突起，表面光滑；雙側卵巢5cm×3cm×2cm大小，外觀(guān)無(wú)異常。子宮后壁肌層內注射縮宮素20IU后，行腫瘤挖除術(shù)。

    術(shù)中冰凍示：子宮肌瘤伴水腫。

    術(shù)中同時(shí)行診刮，刮出少許組織物，未見(jiàn)明顯絨毛。診刮時(shí)刮匙可進(jìn)入腫瘤挖出后的 腔隙，臺上用手指沿該腔隙捫及子宮腔光滑，常規修復子宮后壁。

    術(shù)后剖示：子宮腫瘤內見(jiàn)明顯漩渦狀結構，質(zhì)軟，呈玻璃樣改變。

    病理診斷：平滑肌瘤（子宮后壁）宮內膜呈分泌期改變。

    患者手術(shù)后3天血hCG下降到40.5mIU/ml，術(shù)后10天痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月復診時(shí)月經(jīng)恢復，經(jīng)期和經(jīng)量如同以往正常。