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    醫院信息化越來(lái)越深入，其業(yè)務(wù)需求也越來(lái)越以臨床為中心，服務(wù)于臨床和臨床管理。面對源源不斷的需求，電子病歷日益向引導式方向發(fā)展，這意味著(zhù)，大多數的電子病歷都需要進(jìn)行升級改造，更強調基礎數據架構、底層數據交換標準和數據的集成管控。

    3月27日，為探求兒童專(zhuān)科電子病歷系統升級改造經(jīng)驗，2016年第一季度蜜蜂會(huì )（MIForum）青年學(xué)術(shù)交流活動(dòng)走進(jìn)了北京市兒童醫院。

    數據質(zhì)量安全呼喚電子病歷升級改造

    據北京兒童醫院信息科主任孫宏國介紹，北京市兒童醫院大規模信息系統建設是從2003年開(kāi)始，以門(mén)診HIS改造為標準，屬于較早進(jìn)行信息化建設的醫院之一。醫院先是在2003年完成了門(mén)診系統，06年初完成住院系統，并將醫院LIS、PACS和HIS系統借口打通。“現在要往數據挖掘，以電子病歷為核心的系統建設方面發(fā)展，將信息化作為領(lǐng)導管理的手段。”孫宏國介紹道。

    2015年，北京市兒童醫院正式啟動(dòng)電子病歷升級改造項目，并獲得北京市財政支持。主要包括7個(gè)方面：臨床醫療、醫生規范化的病歷書(shū)寫(xiě)、BI質(zhì)量控制、結構化病歷、臨床路徑、門(mén)急診病歷、移動(dòng)查房。2015年北京市兒童醫院完成了住院病歷系統的升級，全面上線(xiàn)了臨床醫療，2016年計劃完成臨床路徑、門(mén)急診病例，從而實(shí)現對醫療行為質(zhì)量的管理和控制。

    “2015年4月份，我們醫院所有的專(zhuān)科模板制作完成，6月份完成所有和電子病歷相關(guān)的HIS、LIS、PACS、移動(dòng)護理、手麻等系統的對接。同時(shí)，第一次建立了屬于我們自己的兒科的臨床診斷庫。實(shí)現了醫囑系統與住院HIS的深度界面融合。”北京市兒童醫院信息中心孔勤介紹。2017年，醫院將啟動(dòng)結構化病歷和移動(dòng)查房建設，希望建設一個(gè)結構化病歷數據管理體系，對醫療數據進(jìn)行全面的管控。

    在醫院信息化建設中，預約掛號、移動(dòng)護理其實(shí)都屬于業(yè)務(wù)型系統，難點(diǎn)基本都是在邏輯、流程的梳理和設立上。與這些業(yè)務(wù)系統相比，電子病歷又有何特殊性？“電子病歷跟全院絕大部分系統都有密切聯(lián)系，涉及的面很廣，不光是規范醫生的診療流程，同時(shí)還涉及到醫院管理和科研方面的一些應用，需要更全面的視野和規劃。”孔勤如是說(shuō)。

    衛計委將***《電子病歷應用管理規范》

    下層實(shí)踐與頂層設計相呼應。國家層面也在進(jìn)行電子病歷相關(guān)規范管理的頂層設計。“今年，衛計委將***《電子病歷應用管理規范》，對現有的電子病歷基本規范和功能規范進(jìn)行梳理。”國家衛生計生委醫院管理研究所信息標準化研究部主任舒婷拋出重磅**，她解釋?zhuān)?**新規范的原因是因為現有規范內容還不夠全，尤其是關(guān)于電子病歷鎖定、修改、封存，都涉及到法律問(wèn)題。此外，還有電子簽名也比較模糊。“

    據了解，將***的《電子病歷應用管理規范》鼓勵使用電子簽名，要求上級領(lǐng)導保管好自己的介質(zhì)、密碼等。”專(zhuān)科電子病歷也是今年比較關(guān)注的點(diǎn)，尤其是專(zhuān)科ICD時(shí)間碼和專(zhuān)科電子病歷模板，將來(lái)推電子病歷，這兩項肯定是核心工作。“舒婷強調，專(zhuān)科時(shí)間碼和專(zhuān)科點(diǎn)病歷模板將成為未***子病歷推進(jìn)的兩個(gè)核心。

    醫療數據不可”開(kāi)閘放水“

    電子病歷持續推進(jìn)建設，各項醫療業(yè)務(wù)數據不斷累積，醫療大數據如何處理正在成為醫院信息化建設的一個(gè)痛點(diǎn)。”醫療信息化是信息化最后一塊未開(kāi)墾的土地，也是一座金礦。但在互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代，患者安全問(wèn)題也進(jìn)一步轉變成患者醫療數據安全，不管是醫院院內還是患者本身，醫患雙方遇到的安全問(wèn)題更多的爆發(fā)在數據方面。“舒婷如是說(shuō)。

    醫療衛生數據一直是個(gè)非常具有神秘感的數據。在互聯(lián)網(wǎng)+熱潮下，越來(lái)越多的HIT企業(yè)認識到了醫療數據的巨大價(jià)值，很多企業(yè)在進(jìn)入醫院時(shí)都打出免費的招牌。在舒婷看來(lái)，這樣可能會(huì )拿走醫院的數據。

    ”盡管我們現在連物理安全、信息安全、患者安全都還沒(méi)有解決，但盡早提患者隱私、醫療數據安全一點(diǎn)都不為過(guò)。大家看到的有關(guān)醫療的數據基本上都是醫保、財務(wù)、公共衛生數據，因為它本身就是要公開(kāi)的，不公開(kāi)，**也不答應。但真正涉及到醫療科研、診療服務(wù)信息的少而又少。所以大家不能急著(zhù)開(kāi)放數據。“

    對那些不注重醫療數據安全保護的，舒婷給大家打了一針預防針，”大壩閘還沒(méi)有建好，就急著(zhù)開(kāi)閘放水，到最后可能會(huì )把自己給淹死。“