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    62歲男性，4年前心梗發(fā)作，現出現右髖疼痛，走路時(shí)有不適感，持續6個(gè)月。射線(xiàn)成像檢查發(fā)現有中度骨關(guān)節炎，實(shí)驗室檢查結果如下：血糖 100 mg/dL,血尿素氮 6 mg/dL,肌酐 0.82.3 mg/dL.該選擇下列哪種藥物對患者進(jìn)行治療？

    A 對乙酰胺基酚

    B 氧可酮

    C 布洛芬

    D 雙氯芬酸

    E 塞來(lái)昔布

    非甾體抗炎藥與心梗風(fēng)險

    布洛芬、雙氯芬酸與塞來(lái)昔布均屬于非甾體抗炎藥（NSAID）范疇，那么使用非甾體抗炎藥與不良心血管事件風(fēng)險之間的關(guān)系如何呢？一項丹麥隊列研究在全國范圍內納入了所有首次心梗入院患者的藥物使用及診療記錄，受試者年齡均在30歲以上。研究共納入82000受試者（平均年齡69歲），并對患者后續的非甾體抗炎藥使用及劑量調整情況進(jìn)行了追蹤。

    結果顯示，42.3%受試者在后續治療中使用非甾體抗炎藥，且用藥與死亡或心梗復發(fā)風(fēng)險增加明顯相關(guān)，非甾體抗炎藥治療初期危害比（HR）為1.45（95% CI,1.29——1.62），該風(fēng)險持續整個(gè)治療過(guò)程（90天后HR 1.55;95% CI,1.46——1.64）。個(gè)體分析表明，傳統非甾體抗炎藥雙氯芬酸與最高風(fēng)險相關(guān)（治療1——7天時(shí)死亡或心梗風(fēng)險HR ,3.26;95% CI,2.57——3.86）。此外，治療相關(guān)HR在數年內不斷升高，例如第一年時(shí)非甾體抗炎藥相關(guān)死亡HR為1.59,第五年時(shí)則為1.63;相同時(shí)間點(diǎn)心梗復發(fā)HR分別為1.3與1.41.

    環(huán)氧合酶2抑制劑的相關(guān)風(fēng)險也有所增加，針對多項試驗的大型薈萃分析（639項隨機試驗，225000余例受試者）顯示，嚴重冠脈事件（致死或非致死性心梗）、卒中、心衰住院、死亡及上消化道并發(fā)癥均與非甾體抗炎藥有關(guān)。

    昔布類(lèi)藥物（RR, 1.37;95% CI, 1.14——1.66;P <.001）與雙氯芬酸（RR,1.41;95% CI,1.12——1.78;P = .0036）相關(guān)的嚴重血管事件（致死性血管事件、非致死性心梗或卒中）相對風(fēng)險均增加1/3左右，布洛芬也與冠脈事件風(fēng)險明顯增加有關(guān)（RR,2.22;95% CI,1.10——4.48;P= .0253），而萘普生則未明顯增加嚴重血管事件（RR,0.93;95% CI,0.69——1.27），全部非甾體抗炎藥與昔布類(lèi)藥物均增加充血性心衰住院風(fēng)險，而且全部增加消化道出血風(fēng)險，其中昔布類(lèi)增加風(fēng)險最低（RR,1.8），萘普生增加最高（RR,4.33）。

    使用非甾體抗炎藥的老年充血性心衰患者最值得關(guān)注，對365例充血性心衰患者及658例非充血性心衰患者的對比分析發(fā)現，使用非甾體抗炎藥患者的充血性心衰入院比值比為2.1,使用非甾體抗炎藥者首次充血性心衰入院風(fēng)險增加至10.5（95% CI,2.5——44.9），風(fēng)險與前一周的用藥劑量呈正相關(guān)。該研究的另一項重要發(fā)現是，半衰期較長(cháng)的非甾體抗炎藥與風(fēng)險較高有關(guān)。使用非甾體抗炎藥可能會(huì )使亞臨床心衰發(fā)展為臨床心衰，研究者認為，如果使用非甾體抗炎藥與充血性心衰之間為因果關(guān)系，那么非甾體抗炎藥與19%入院治療有關(guān)。

    2015年7月，FDA已經(jīng)強調非甾體抗炎藥可能增加心臟病或卒中風(fēng)險，而且有關(guān)不同非甾體抗炎藥風(fēng)險高低的證據并不充足。對乙酰胺基酚可能是本文病例的最佳選擇，2013年膝骨關(guān)節炎治療指南推薦對乙酰胺基酚治療作為一線(xiàn)治療，最大劑量為3000 mg/天，心血管病患者在使用非甾體抗炎藥時(shí)需進(jìn)行風(fēng)險因素評估。