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    與“癌癥”相比，慢性便秘并未引起一般臨床醫生的關(guān)注，但我們的網(wǎng)上調查顯示對便秘話(huà)題感興趣的醫生中有64%認為便秘治療困難或非常困難，而采取良好排便習慣作為改善便秘手段者僅占10%，這些充分說(shuō)明應該強調慢性便秘的合理處理方式。

    實(shí)際上，在普通臨床醫生的臨床實(shí)踐中便秘是大家共同遇到的常見(jiàn)癥狀，如糖尿病、內分泌疾病、手術(shù)后、孕婦、老年、兒童、腫瘤等均可伴有便秘癥狀；便秘可能在肝性腦病、乳腺疾病及阿爾茨海默病等的發(fā)生中起重要作用，過(guò)度用力排便甚至可誘發(fā)急性心腦血管意外。對于長(cháng)期便秘的患者來(lái)說(shuō)，便秘已不單單是臨床癥狀，而是成為困擾其心身健康的疾病，嚴重的便秘患者多數存在程度不同的精神心理異常，生命質(zhì)量很差。

    便秘是患者主觀(guān)描述的癥狀，除了教科書(shū)中常見(jiàn)的排便次數減少（每周少于3次）、糞便干硬、排便困難（排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時(shí)），患者往往還會(huì )述說(shuō)需要輔助排便（藥物、灌腸、手法）、便意減少或缺乏便意、想排便排不出、排便量少、**阻塞等。臨床醫生應該細致詢(xún)問(wèn)患者的主觀(guān)感受，不但對便秘的常見(jiàn)癥狀進(jìn)行分析，更要關(guān)注那些非常規的便秘感受，如便稀且大便無(wú)排空感。

    準確選擇合理的方式對慢性便秘患者進(jìn)行處理非常關(guān)鍵，重點(diǎn)包括：需要選擇的檢查、需要選擇的通便藥物、需要選擇評價(jià)心理狀態(tài)和抗精神病治療、需要選擇外科手術(shù)的時(shí)機。

    一、什么樣的患者需要檢查？需要做哪類(lèi)檢查？

    因為便秘有可能是器質(zhì)性疾病的一種表現，故臨床醫生往往會(huì )首先排除器質(zhì)性疾病引起的便秘，他們怕診斷功能性便秘，對診斷不放心，習慣于尋求病理證據，使功能性便秘成為“排他性診斷”，這樣臨床醫師不得不開(kāi)出各種檢查，導致不必要的檢查，甚至過(guò)度檢查。大量的臨床隨訪(fǎng)研究已證明，基于癥狀診斷的胃腸功能性疾病錯誤率比較低，只要符合功能性便秘的診斷標準即可給予診斷。對于有經(jīng)驗的醫生，**直腸指檢不但可了解有無(wú)**直腸腫物，還可以了解**括約肌和恥骨直腸肌功能，囑患者模仿排便動(dòng)作，盡力將手指排出，正常情況下**松弛，如手指被夾緊，提示可能存在**括約肌不協(xié)調收縮。

    中國慢性便秘診治指南中強調做檢查的指征：年齡＞40歲的慢性便秘初診患者，伴有警報征象或在隨診中出現警報征象，如便血、糞便隱血陽(yáng)性、發(fā)熱、貧血和乏力、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、血癌胚抗原升高、有結直腸腺瘤史和結直腸腫瘤家族史等。檢查主要包括結直腸鏡、腹部與盆腔影像學(xué)檢查、糞常規＋隱血、血常規＋腫瘤標志物。

    對于功能性便秘的患者，2——4周的經(jīng)驗性治療無(wú)效時(shí)應該了解結直腸功能、**功能。胃腸傳輸時(shí)間測定（GITT）是公認的結腸動(dòng)力功能的經(jīng)典檢查；而對于**直腸功能的檢查主要是了解直腸**的運動(dòng)是否協(xié)調，球囊逼出試驗是簡(jiǎn)便的初篩檢查，排糞造影可較為細致地反應直腸/盆底形態(tài)結構和排便功能，**直腸測壓了解直腸**協(xié)調性運動(dòng)、直腸推進(jìn)力、感覺(jué)功能。

    二、如何選擇治療措施？為什么強調個(gè)體化？

    選用通便藥時(shí)應該綜合考慮循證醫學(xué)、安全性、藥物副作用、性?xún)r(jià)比，還需要考慮便秘的分型（慢傳輸型或排便障礙型）、便秘的嚴重程度，避免濫用。治療便秘的醫生多考慮藥物，相當多的醫生不知道便秘治療的真正目的是恢復正常的腸動(dòng)力和排便功能，但需要強調的是合理的膳食、飲水、運動(dòng)、建立良好的排便習慣是慢性便秘的基礎治療，只有建立了良好的排便習慣才能真正完全解決便秘癥狀，否則便秘會(huì )伴隨終生，對于日常膳食中纖維攝入不足的患者應首先給予充足的補充。生物反饋訓練是盆底肌功能障礙所致便秘患者的有效治療方法，可幫助這類(lèi)患者建立良好的排便習慣，生物反饋訓練還能改善患者的心理狀況和生活質(zhì)量。

    便秘治療時(shí)的個(gè)體化非常重要。便秘的分型不同，其病理生理改變不同，選擇的治療方法也必將不同；癥狀的個(gè)體差異很大，而我們治療的目的是緩解癥狀；癥狀的間斷性和嚴重程度的波動(dòng)性要求醫生實(shí)時(shí)調整治療方案；多種癥狀的互相重疊，需要考慮整合不同靶點(diǎn)的治療；藥物的療效存在明顯的性別和個(gè)體差異。

    三、何時(shí)需要評價(jià)心理狀態(tài)？如何選擇精神心理治療？

    在全面了解患者便秘情況時(shí)，需要及時(shí)評估心理狀態(tài)，評估便秘對生命質(zhì)量的影響。中國便秘指南提出一級診治時(shí)即應該進(jìn)行初步的心理評估，而對于難治性便秘患者考慮心理專(zhuān)科醫生的介入，及時(shí)、準確判定心理狀態(tài)。對有心理障礙、失眠患者給予心理指導，醫生一定要充分認識到良好的心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘癥狀的重要性，對合并有明顯心理障礙的患者應該予以抗抑郁焦慮藥物治療，必要時(shí)接受專(zhuān)科治療。治療強調個(gè)體化、綜合治療、分級治療，一定要注意保持足夠的療程，注意個(gè)體敏感性和耐受性的差異，實(shí)時(shí)調整劑量與藥物配比。

    四、外科處理的時(shí)機

    內科醫生往往將外科手術(shù)治療作為最后的選擇，特別是對于難治的患者尤為如此，不應輕易選擇外科手術(shù)治療，真正需要外科手術(shù)的患者不多，無(wú)論是直腸結構性異常（直腸內脫垂、直腸前突），還是盆底痙攣綜合征、慢傳輸型便秘均應該首先選擇正確規范的內科治療。外科手術(shù)后仍需要堅持服用藥物到正常的腸動(dòng)力和排便功能恢復。