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    7月21日，安進(jìn)公司宣布其降膽固醇新藥Repatha（evolocumab）獲得歐盟批準上市；7月24日，賽諾菲公司的同類(lèi)藥物Praluent（alirocumab）獲得美國FDA批準上市。FDA批準Praluent用于經(jīng)過(guò)飲食控制與最大耐受劑量他汀治療后LDL-C仍不能達標的雜合子型家族性高膽固醇血癥或動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病等）的成年患者。這兩個(gè)消息的意義不僅在于我們在降膽固醇治療方面又多了兩種新選擇，還昭示著(zhù)“膽固醇理論”得到了進(jìn)一步確立與更為廣泛的接受。

    膽固醇理論認為，膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有動(dòng)脈粥樣斑塊，也就沒(méi)有ASCVD。只要將膽固醇降至足夠低的水平，就可以顯著(zhù)降低ASCVD事件的發(fā)生率。因此，這一理論的核心觀(guān)點(diǎn)就是強調降膽固醇是防止ASCVD的核心策略。

    自1994年4S研究結束以來(lái)的數十項大型臨床試驗證實(shí)，應用他汀類(lèi)藥物降低膽固醇水平對于A(yíng)SCVD的一級預防和二級預防具有重要價(jià)值。由于現有臨床研究未能證實(shí)其他種類(lèi)降脂藥（如膽酸隔置劑、貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)等）可以改善心血管預后，因而很多學(xué)者一度認為只有應用他汀干預血脂異常方能使患者獲益。然而，近年來(lái)先后結束的SHARP與IMPROVE-IT研究顯示，在他汀治療基礎上加用膽固醇吸收抑制劑不僅能增加降膽固醇幅度，還可以進(jìn)一步降低心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。這兩項研究有力證實(shí)，降低膽固醇水平是心血管病及其高危人群獲益的主要機制，這種獲益并不僅限于他汀，亦即降膽固醇是“硬道理”。之所以此前的多種非他汀類(lèi)藥物未能取得滿(mǎn)意療效，一是因為其降膽固醇作用不夠強，再就是因為藥物相關(guān)的不良反應抵消了其臨床獲益。

    PCSK9（前蛋白轉化酶枯草溶菌素9）抑制劑是又一類(lèi)新型降膽固醇藥物。初步研究顯示，此類(lèi)藥物具有強效降膽固醇作用，且安全性與耐受性良好。PCSK9可以增加LDL受體在肝細胞中的降解，減少肝細胞表面的LDL受體數量，從而提高LDL-C的生成率。PCSK9抑制劑正是通過(guò)阻斷這一過(guò)程，以全新的方式發(fā)揮強效降膽固醇作用。新近分別被歐盟與美國批準應用的Repatha和Praluent均屬于此類(lèi)藥物。迄今，關(guān)于這兩種藥物的臨床終點(diǎn)試驗仍在進(jìn)行中，其對臨床心血管終點(diǎn)事件的影響仍有待論證。在此背景下，歐洲與美國批準Repatha和Praluent上市應用，反映了藥品監管機構及其專(zhuān)家對于膽固醇理論的信心。美國FDA批準Praluent用于A(yíng)SCVD患者的聯(lián)合治療更有力的說(shuō)明了這一問(wèn)題。我們有理由相信，只要其安全性和耐受性良好，PCSK9抑制劑的強大降膽固醇作用必將轉化為臨床獲益。

    需要指出的是，迄今為止他汀仍是臨床研究證據最為充分的降膽固醇藥物，在短時(shí)間內其核心地位不會(huì )被動(dòng)搖。無(wú)論膽固醇吸收抑制劑還是PCSK9抑制劑，均不會(huì )以他汀的終結者的身份出現，只是作為他汀的替代或補充，在他汀治療基礎上應用，或用于不能耐受他汀治療者。但這些新型降膽固醇藥物的臨床應用，在一定程度上結束了“唯他汀獨尊”的理念，為降膽固醇治療提供了更多選擇，也進(jìn)一步完善了膽固醇理論與血脂異常防止策略。

    在4S研究帶動(dòng)的“他汀***”持續20余年之后，降膽固醇治療的新時(shí)期正在來(lái)臨。