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    提升患者的醫療護理，改善治療預后是醫療過(guò)程中的兩大重要目標。許多醫療機構都深知亟需改變目前的機構組織以提高醫療服務(wù)綜合表現和醫療質(zhì)量。然而，事實(shí)上，并非所有的變化都能促進(jìn)最終的改進(jìn)。因此，在醫療機構中，任何改變在實(shí)施之前的測試就顯得尤為重要。

    在美國醫院質(zhì)量改進(jìn)中，最為廣泛利用的工具之一是PDSA循環(huán)，即計劃（Plan）-測試（Do）-Study（研究評估）-Act（運用）。之所以很多醫療機構喜歡使用PDSA循環(huán)，是因為此方法可以利用小樣本的測試評估來(lái)做進(jìn)一步?jīng)Q策，包括：從不同PDSA循環(huán)中決定哪種改變可以引導致想要的改進(jìn)結果？通過(guò)改變究竟會(huì )帶來(lái)多少可觀(guān)及可預測的改變？究竟預想中的改變是否會(huì )最終在實(shí)際環(huán)境中成功？究竟改變會(huì )帶來(lái)多少運營(yíng)上的影響及這些影響是否可以被接受？究竟改變是否會(huì )遭遇到員工抵觸情緒及其對應解決方法等。
 

    如上圖所示，在正式進(jìn)入PDSA循環(huán)前須回答三大問(wèn)題，這三大問(wèn)題在使用PDSA中起到對整體工作改善的方向指導作用，是綱領(lǐng)性問(wèn)題。

    問(wèn)題一：我們想要努力完成什么？

    這個(gè)問(wèn)題的回答過(guò)程可以幫助醫療機構明確自己想要改進(jìn)的具體方向、內容、目標和期望結果。

    問(wèn)題二：我們如何知道變化是一種改進(jìn)？

    實(shí)際的改進(jìn)只能通過(guò)測量評估得以證明。醫療機構需要考慮的是在一個(gè)改進(jìn)措施進(jìn)行實(shí)際運用時(shí)究竟可以帶來(lái)多少不同。并且醫療機構需要在評估改進(jìn)時(shí)收集哪些數據進(jìn)行評估達成一致。如果評估結果的變化向著(zhù)預期結果發(fā)展，那么就可以認為是一種改進(jìn)。

    問(wèn)題三：我們可以進(jìn)行哪些改變來(lái)促進(jìn)最終結果的改善？

    只有在變化進(jìn)行實(shí)施了以后才會(huì )發(fā)生改善，但不是所有變化都能導致改善。PDSA中辨認哪種改變來(lái)促進(jìn)最終改善的方法是，在實(shí)際運用前對其進(jìn)行測試，以便利于決策。

    PDSA循環(huán)是通過(guò)計劃、嘗試、觀(guān)察結果和實(shí)施進(jìn)行快速測試變化的一個(gè)有效工具。這是一種用于行動(dòng)導向學(xué)習的科學(xué)方法。許多美國質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐者堅信，使用PDSA循環(huán)可以快速定位目前改善項目位于什么階段，并可以快速預判未來(lái)質(zhì)量改善項目發(fā)展的趨勢。
 

    （PDSA中具體操作內容）

    計劃（Plan）

    PDSA周期的計劃階段。當一個(gè)質(zhì)量改進(jìn)團隊在理解當前問(wèn)題的本質(zhì)，并了解本質(zhì)問(wèn)題的起源、發(fā)生過(guò)程，以及懷著(zhù)特定的想法試圖改善這個(gè)問(wèn)題時(shí)，意味著(zhù)團隊已經(jīng)做好測試特定想法的準備。計劃這個(gè)階段幫助團隊進(jìn)一步明確以下內容：

    ●哪個(gè)過(guò)程需要改進(jìn)？

    ●要求改進(jìn)的話(huà)，改進(jìn)多少是必要的？

    ●哪些變化需要實(shí)施？

    ●什么時(shí)候實(shí)施這些變化？

    ●如何評估變化的有效性？

    ●改變會(huì )帶來(lái)哪些影響？（例如人員、過(guò)程等）需要注意的是，在測試變化前，質(zhì)量改進(jìn)團隊需要和其所影響到的人或部門(mén)進(jìn)行溝通。溝通環(huán)境使得人們了解改變的重要性，在及時(shí)受到不同程度影響下仍可確保PDSA往下一步發(fā)展。

    Do（測試）

    測試階段，質(zhì)量改進(jìn)團隊主要對預想的改進(jìn)措施進(jìn)行測試，并收集數據為下一步評估做準備。期間任何問(wèn)題和意見(jiàn)都應在測試過(guò)程進(jìn)行詳細記錄，便于下一步的數據分析和研究。

    Study（研究評估）

    質(zhì)量改進(jìn)小組對測試所獲取的數據、反饋內容等進(jìn)行研究，評估改變措施是否成功或是否需要進(jìn)一步改善。研究評估階段需要考慮：

    ●測試后過(guò)程是否改進(jìn)？如果改進(jìn)，改進(jìn)多少？

    ●是否達到改進(jìn)的最終目標？

    ●使用新方法是否使操作過(guò)程更加復雜？

    ●在測試改變過(guò)程中是否有未預期的事件發(fā)生？

    ●除了在目前測試所獲基礎上，在測試過(guò)程中有無(wú)新的內容需要進(jìn)一步了解？

    在回答以上問(wèn)題以后，質(zhì)量改進(jìn)小組可以明確團隊是往下一步Act（實(shí)際運用）發(fā)展，還是繼續回到Plan或者Do的階段。如果測試后過(guò)程沒(méi)有得到改善，團隊應該回顧測試結果來(lái)明確原因。如果計劃沒(méi)有問(wèn)題，則需要仔細研究測試階段所收集數據的可信程度和數據收集方法。當然，如果測試階段沒(méi)有問(wèn)題，就需要重新從計劃階段入手進(jìn)行另一輪的PDSA循環(huán)。反之，如果測試過(guò)程顯示得到了改善，質(zhì)量管理團隊需要確定發(fā)生的改進(jìn)是否已經(jīng)足夠。如果團隊發(fā)現測試改善的程度沒(méi)有達到預期目標，則需要考慮使用其他方法來(lái)調整過(guò)程直到改進(jìn)目標的實(shí)現。其中可以考慮在測試階段使用相同的步驟，或不同的步驟以達到總體目標。對于多數醫療機構來(lái)說(shuō)，通常都需要經(jīng)歷幾個(gè)小型測試，即多個(gè)PDSA周期，最終達到預想目標的結果，但基本這些測試都可在一個(gè)很短的時(shí)間內有效地完成。

    Act（實(shí)際運用）

    此階段，質(zhì)量改進(jìn)團隊需要施行兩方面內容：決定之前的改進(jìn)措施是否可以運用到實(shí)際工作環(huán)境中；計劃下一步的PDSA循環(huán)。

    使用多個(gè)PDSA循環(huán)可以幫助質(zhì)量改進(jìn)團隊更好地完成改進(jìn)目標。盡管連續的PDSA循環(huán)都是重于對某一環(huán)節的改進(jìn)，在實(shí)際操作過(guò)程中也可反映出干預醫療環(huán)節所需要改善的其它內容。每個(gè)測試循環(huán)都是一次學(xué)習，在測試過(guò)程中如果遇到其它需要改進(jìn)的環(huán)節，可以根據特定環(huán)節開(kāi)辟新的改進(jìn)項目。在連續的PDSA過(guò)程中，團隊也會(huì )獲取一些意外的收獲，或者是當初在計劃階段沒(méi)有考慮到的內容而產(chǎn)生的問(wèn)題。
 

    （連續性的PDSA循環(huán)過(guò)程示意圖）

    使用連續PDSA循環(huán)，美國大型醫院質(zhì)量管理團隊有以下建議：

    ●針對變化，計劃多周期的循環(huán)并對其進(jìn)行測試；●提前幾個(gè)循環(huán)想到所可能涉及的內容；

    ●縮減測試樣本；

    ●可在志愿者上先測試；

    ●獲取共識，特別需要聚集那些愿意配合進(jìn)行PDSA循環(huán)的工作人員、患者和其家屬；●需要創(chuàng )新力；

    ●在每個(gè)測試中都要收集有用的數據；

    ●在寬泛的條件范圍內進(jìn)行測試；

    ●使用限時(shí)的快速測試提高效率，例如詢(xún)問(wèn)“在下周二前我們可以完成什么改變的測試？”