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    很多人相信，分級診療是緩解目前“看病難”的有效手段。按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，或者說(shuō)不同的疾病到不同的醫院，分級診療在科學(xué)地引導患者理性就醫。

    然而，分級診療一直在困擾著(zhù)醫療行政主管部門(mén)。事實(shí)上，“看病難”是老百姓對醫改不滿(mǎn)意的兩個(gè)關(guān)鍵答案之一，其直接原因是分級診療沒(méi)有實(shí)現，即病人的分流沒(méi)有分層分級進(jìn)行。小醫院門(mén)可羅雀，大醫院里常見(jiàn)病的病人擠占了疑難甚至危重癥病人的醫療空間，導致彼此之間都“看病難”.

    幾乎在分級診療推進(jìn)的同時(shí)，“多點(diǎn)執業(yè)”開(kāi)始粉墨登場(chǎng)了。仔細研讀多點(diǎn)執業(yè)后發(fā)現，它竟然和分級診療是一對矛盾體。多點(diǎn)執業(yè)文件中第三條的第二款和第三款規定，“申請多點(diǎn)執業(yè)的醫生其執業(yè)類(lèi)別和職業(yè)執業(yè)應當與在第一執業(yè)地點(diǎn)的執業(yè)類(lèi)別和執業(yè)范圍一致”、“執業(yè)類(lèi)別和執業(yè)范圍在擬聘用申請人的醫療機構的診療科目范圍內”.如果基于這兩條，大醫院里的好醫生根本就沒(méi)必要去基層醫院，因為那里不能做TA們拿手的“活”,基層醫院也犯不著(zhù)請上級醫院的過(guò)來(lái)，因為自己開(kāi)展的“活”自己會(huì )做。

    對分級診療，大醫院態(tài)度不積極。一方面，是自身超大規模的空間需要非疑難危重癥病人來(lái)填補，這些常見(jiàn)病多發(fā)病的收治，也在一定程度上緩解業(yè)務(wù)和經(jīng)濟的雙重壓力。這些普通病房也可以篩查出疑難病，這里還可以成為培養年輕醫護人員的好課堂。另一方面，大醫院不見(jiàn)得會(huì )讓好醫生輕輕松松去“多點(diǎn)執業(yè)”,何況文件也規定了“在第一執業(yè)地點(diǎn)能完成診療任務(wù)、不擔任行政職務(wù)”,診療任務(wù)是醫院定的，這任務(wù)一定會(huì )定得“厚實(shí)飽滿(mǎn)”的，院長(cháng)們知道，都去“多點(diǎn)執業(yè)”了，主業(yè)誰(shuí)來(lái)承擔？還有一個(gè)邊緣話(huà)題，“科主任”算不算行政職務(wù)？但可以肯定，這個(gè)“主任”不是技術(shù)職務(wù)，如果算行政職務(wù)，那么擔科室任主任或副主任的優(yōu)秀專(zhuān)家是不可能參與多點(diǎn)執業(yè)的。

    小醫院在博弈，意在突破分級診療。這些年，縣級醫院由于管理的原因發(fā)展并不平衡。很多三級醫院的病種在基層的縣級醫院已經(jīng)不是什么“高大上”了，有的專(zhuān)業(yè)甚至成為技術(shù)特色了。現在要取消這些輝煌榮耀的執業(yè)談何容易，人員如何分離、設備如何處置，影響的經(jīng)濟收入從哪里補償。讓上級醫院的專(zhuān)家來(lái)異地執業(yè)，本意是引進(jìn)新項目、開(kāi)展新技術(shù)、實(shí)現新增長(cháng)，帶動(dòng)本地區醫療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量的提高，結果卻是分級診療的限制讓基層醫院無(wú)所適從，苦楚也許外人并不清楚。

    化解這對矛盾的辦法不是沒(méi)有，關(guān)鍵看**和醫院能不能夠忍受陣痛。

    在這個(gè)問(wèn)題的處理上，各路神仙有數不盡的錦囊妙計，但是多為治標不治本的搔癢術(shù)。嚴格控制大醫院的規模與編制，是最實(shí)際最有效的辦法。只有在規模得到控制的前提下，大醫院那些“富余”的醫生就不得不流向基層醫院，大醫院的病人不堪擁擠，不得不回流到基層醫院，基層醫院也不愁沒(méi)有病源了。這樣，還可以倒逼大醫院在有限的空間里發(fā)展自己的強勢學(xué)科，逐步放棄與基層醫院競爭常見(jiàn)病和多發(fā)病，集中精力開(kāi)展疑難危重癥的臨床診治。

    其實(shí)，多點(diǎn)執業(yè)和分級診療并不遙遠，路徑是關(guān)鍵。

    （本文作者：李?lèi)?ài)勤，湖南省兒童醫院副院長(cháng)）