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    當前，我國普通外科要以國際標準完善住院醫師和專(zhuān)科培訓，涵蓋醫學(xué)教育連續統一體的3個(gè)階段。

    外科基礎課程和外科技能課程能有效地提升學(xué)生的基本手術(shù)技術(shù)和能達到全球醫學(xué)教育最基本要求。醫師工作時(shí)間的限制和病人安全意識的加強改變了住院醫師教育和培訓的模式。普通外科醫師的專(zhuān)業(yè)化與當前的臨床實(shí)踐是重要問(wèn)題。研究生的教育應與專(zhuān)科醫師培訓相結合。跨專(zhuān)業(yè)教育和學(xué)習服務(wù)是對未來(lái)醫療衛生教育的一種模式。基于虛擬技術(shù)的外科培訓和模擬中心完全改變了教育的程序，特別是住院醫師培訓的腹腔鏡和機器人外科課程。虛擬現實(shí)技術(shù)是近年出現的計算機輔助應用技術(shù)，在醫學(xué)教育領(lǐng)域展顯優(yōu)勢。電子學(xué)習系統將發(fā)揮重要作用。

    1.規范我國專(zhuān)科醫師培訓和準入制度

    普通外科在我國外科領(lǐng)域中占主導地位，在許多領(lǐng)域都取得了令人矚目的成績(jì)，但我國的醫療體系和醫學(xué)教育制度與國際標準存在較大差別，近年已經(jīng)認識到這一問(wèn)題的嚴重性和緊迫性。

    醫學(xué)教育國際化己成為經(jīng)濟全球化的一種產(chǎn)物，專(zhuān)科醫師培養和準入制度是國際醫學(xué)界公認的醫學(xué)生畢業(yè)后教育制度。國際醫學(xué)教育組織2003年通過(guò)“全球醫學(xué)教育最基本要求”,要求任何國家培養的醫學(xué)本科畢業(yè)生重點(diǎn)培養六大核心能力：醫學(xué)知識、病人關(guān)愛(ài)、人際交流技能、專(zhuān)業(yè)精神、基于實(shí)踐的學(xué)習和提高以及制度下的臨床工作。該組織頒布了涵蓋醫學(xué)教育連續統一體的三個(gè)階段： 基本的醫學(xué)教育、畢業(yè)后教育，以及繼續醫學(xué)教育。

    規范化和標準化的醫學(xué)教育是外科醫師成長(cháng)的必由之路，我國也必須建立符合中國國情、與國際接軌的專(zhuān)科醫師培訓體系和醫師資格認證系統。

    最近國家衛計委公布了《關(guān)于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見(jiàn)》，醫學(xué)教育學(xué)制布局將回歸到5年制為主體，控制7年制、8年制長(cháng)學(xué)制的總體規模。

    2015年將全面啟動(dòng)以“5+3”為主要模式的住院醫師規范化培訓工作，到2020年，所有新進(jìn)醫療崗位的本科及以上學(xué)歷的臨床醫生，均須接受住院醫師規范化培訓。醫學(xué)生完成5年的院校教育后應進(jìn)入住院醫師規范化培訓基地進(jìn)行為期3年的普通專(zhuān)科培訓，考核通過(guò)后，取得普通專(zhuān)科執業(yè)資格，稱(chēng)為專(zhuān)科醫生。若想成為亞專(zhuān)科的專(zhuān)科醫師，就要進(jìn)入亞專(zhuān)科規范化培訓基地繼續學(xué)習，這被稱(chēng)為“5+3+X”模式。亞專(zhuān)科培訓階段時(shí)間一般為1——4年，經(jīng)考試考核合格，獲取《亞專(zhuān)科醫師培訓合格證書(shū)》，即成為有豐富臨床經(jīng)驗的主治醫師。臨床醫師還要繼續終身學(xué)習，并通過(guò)不定期考核重新驗證和認證。培訓標準和考核內容由國家統一制定，并由國家頒發(fā)合格證書(shū)。有了國家標準的保障，我國普通外科醫師培養將沿著(zhù)正確方向發(fā)展， 當然，其中仍有很多問(wèn)題值得深入思考和研究。

    2.完成普通外科基礎課程和技能課程的培訓并考核合格培訓基地應設在“醫、教、研”協(xié)調發(fā)展的大型綜合性醫院，特別是有著(zhù)悠久歷史和文化底蘊而又充滿(mǎn)現代氣息教學(xué)醫院。普通外科是外科學(xué)的基礎，抓好普通外科是整個(gè)外科學(xué)臨床培訓的關(guān)鍵。臨床教學(xué)尤其要強調論與實(shí)踐相結合，將理論學(xué)習、模擬訓練、臨床實(shí)踐3種學(xué)方式有機結合，應達到以下要求：

    （1）培訓基地有現代的醫療與教學(xué)設施，完善的監督和管理機制。

    （2）面向公開(kāi)招收住院醫師，公平競爭，擇優(yōu)錄取，給予錄取者的待遇。

    （3）高水平的師資隊伍和教學(xué)團隊是實(shí)現臨床范化教學(xué)的關(guān)鍵。

    （4）營(yíng)造務(wù)實(shí)健康的學(xué)術(shù)氛圍和嚴謹學(xué)風(fēng)。

    （5）住院醫師培訓階段重點(diǎn)接受基礎外科培訓，除本專(zhuān)業(yè)科室輪轉外，還需要在其他相關(guān)科室進(jìn)行輪轉，握本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的基本知識、基本理論和基本能***從事常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷與治療；具備良好的床思維和決策能力。

    （6）亞專(zhuān)科培訓階段能***承擔病癥診斷與治療、危重病人搶救工作，安排8——12個(gè)月時(shí)間擔任總住院醫師工作。

    （7）手術(shù)是外科醫生訓練的最重要內容，擔任主刀的手術(shù)要達到足夠的數量和種類(lèi)，然后才有資格參加專(zhuān)科考試。如國際上有些國家要求肝膽胰專(zhuān)科的總住院醫師至少主刀完成4例肝臟、3例胰腺手術(shù)，但經(jīng)10年資料的統計，約一半總住院醫師的肝膽胰手術(shù)量不足10例，提示總住院醫師實(shí)施復雜肝膽胰手術(shù)的能力有待增強。

    （8）培訓課程也包括教學(xué)和科研內容，雖然并不要求外科醫生都成為外科-科學(xué)家，但要掌握以循證醫學(xué)為基礎的現代臨床科研方法。可加入代教老師的課題組，或***開(kāi)展科學(xué)研究，要寫(xiě)出具有一定水平的學(xué)術(shù)論文。

    （9）掌握一門(mén)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)，要有一定比例的課程開(kāi)展雙語(yǔ)教學(xué)。

    （10）培訓結束后要通過(guò)專(zhuān)科考試，成績(jì)差者將被淘汰。

    （11）加強病人安全與外科質(zhì)量改進(jìn)計劃（SQIP）的教育，完善各項技術(shù)操作規范和醫療常規，規定重大醫療過(guò)失行為和醫療事故的報告制度，減少醫療差錯事故。

    3.醫師工作時(shí)間的限制對醫師培養模式的影響

    我國住院醫師醫院工作時(shí)間通常實(shí)行24h負責制，但超負荷的工作易導致疲勞、緊張和反應遲鈍，對醫師本人和病人都存在相當大的危險，會(huì )增加意外錯誤或不良事件發(fā)生的幾率，故勞動(dòng)法與社會(huì )保障法嚴格限制醫師的工作時(shí)間，美國、歐洲工作時(shí)間標準（EWTD）規定每周不得>80h,每天最長(cháng)工作不得>16h.限制工作時(shí)間雖可提升醫師的生活質(zhì)量、工作效率及病人安全，但也會(huì )耽誤醫師獲取臨床技能。

    不僅如此，醫師的培養模式也隨之發(fā)生改變，醫院值班制度面臨重大改革，而改為輪班制度。然而，中國有“十年磨一劍”之說(shuō)，外國有“10年或1萬(wàn)h定律”（10-year or 10000-hour rule），外科手術(shù)操作技術(shù)需要經(jīng)過(guò)約10年或1萬(wàn)h的刻意練習，才能達到一流的技術(shù)境界。

    為掌握更多臨床技能，培訓醫師多應用智能手機開(kāi)展院外遠程醫療服務(wù)，并用虛擬技術(shù)進(jìn)行手術(shù)技能模擬訓練，以彌補因限制工作時(shí)間對技能學(xué)習所造成的損失。正因為學(xué)醫、行醫的艱辛，西方國家醫學(xué)生在醫學(xué)院校畢業(yè)后，需要經(jīng)過(guò)9——10年的系統培訓才能逐步成為一名專(zhuān)科醫師。

    4.規范普通外科研究生的教育，并與專(zhuān)科醫師培訓相結合醫學(xué)研究生教育是高等醫學(xué)教育的重要組成部分，自1978年恢復研究生招生以來(lái)，我國培養了大批優(yōu)秀的高端學(xué)歷人才，基本解決了人才斷層的問(wèn)題，但也面臨著(zhù)臨床實(shí)踐技能培訓不夠、研究生教育與從業(yè)資格培訓脫節等問(wèn)題，故有必要對現行的研究生教育進(jìn)行適當的改革：

    （1）應強調，5年制本科畢業(yè)的醫學(xué)生雖可直接修讀普通外科亞專(zhuān)科的碩士及博士研究學(xué)位，但并不認為該生己成為亞專(zhuān)科的專(zhuān)科醫生了，還必須通過(guò)住院醫師和亞專(zhuān)科的培訓。

    （2）我國5 年制本科生畢業(yè)的醫學(xué)生應授與學(xué)士學(xué)位，可以繼續修讀相關(guān)的碩士及博士研究學(xué)位，暫不參加住院醫師培訓，但畢業(yè)后若要獲得執業(yè)醫師資格，還必須補上住院醫師培訓和通過(guò)執業(yè)醫師資格考試。

    （3）臨床型研究生與住院醫師培訓存在重疊現象，既然己建立了專(zhuān)科醫師培訓制度，就沒(méi)有必要重復設置臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生了。

    （4）7年制連讀本科、碩士學(xué)位的意義不大，也建議取消。

    （5）我國8年醫學(xué)教育體制實(shí)行醫學(xué)預科、醫學(xué)基礎知識和和臨床實(shí)踐三段式教育，達到了國際先進(jìn)水平，畢業(yè)后應授與醫學(xué)博士（M.D），不過(guò)，這并不是“博士研究學(xué)位”（哲學(xué)博士，Ph.D.），有志者應再修讀哲學(xué)博士學(xué)位，以獲得醫學(xué)博士和哲學(xué)博士的雙學(xué)位。同樣，8年制畢業(yè)的醫學(xué)生也必須通過(guò)“5+3+X”模式的規范化培訓，取得合格證書(shū)后才有行醫資格。

    （6）由于研究生教育已包含有臨床輪轉培訓的內容，與住院醫師培訓的方式有相同之處，故應縮短已獲學(xué)位研究生的住院醫師培訓時(shí)間，如碩士生、博士生住院醫師培訓的時(shí)間可分別規定為2年、1年，但亞專(zhuān)科醫師培訓的時(shí)間不能縮短。

    （7）當前研究生的生源質(zhì)量和培養質(zhì)量更值得重視，嚴格評議導師的聘任和職場(chǎng)滿(mǎn)意度，完善招生方案，實(shí)行中期考核和淘汰制度。

    5.普通外科的課程體系改革和教學(xué)方法創(chuàng )新

    國際上普通外科醫師的數量逐年減少，如美國每10萬(wàn)人口的普通外科醫師的數量在1980-2005年期間降低了26%.國外同行的調查研究還發(fā)現，大多數住院醫師在培訓之前都已選擇好了自己更喜愛(ài)的亞專(zhuān)科，因而在普通外科接受培訓的住院醫師人數持續下降。

    當前我國醫學(xué)教育仍采用以學(xué)科為基礎的教學(xué)模式，各學(xué)科界限分明，基礎課與臨床課截然分開(kāi)，注重專(zhuān)科內發(fā)展，強調亞專(zhuān)業(yè)的細分。專(zhuān)業(yè)化趨勢的增強雖能對某細節問(wèn)題進(jìn)行深入透徹的研究，在某一領(lǐng)域有較強的***工作能力，但專(zhuān)科分科過(guò)早、過(guò)細將致使知識面過(guò)窄，社會(huì )適應性較差，不利于長(cháng)遠發(fā)展，課程過(guò)多也勢必加重學(xué)習負擔。

    住院醫師培訓是打基礎的關(guān)鍵時(shí)期，應從整體和系統著(zhù)手，努力提高學(xué)科交叉能力和宏覌思維能力，提升個(gè)體化綜合診治的水平。醫學(xué)模式的轉變也促使醫學(xué)教育向預防性、預測性、個(gè)體化和參與性的醫學(xué)模式（4P）轉化，鼓勵選修人文和社會(huì )科學(xué)的課程，包括護理學(xué)、法律、文學(xué)、社會(huì )學(xué)、商學(xué)等方面的課程，并授予跨學(xué)科課程證書(shū)。

    “跨專(zhuān)業(yè)教育和學(xué)習服務(wù)”是現代醫學(xué)教育的趨勢，主要策略包括：

    （1）整合醫學(xué)基礎課程及臨床課程，替代以學(xué)科為中心的課程，如將解剖學(xué)、組織學(xué)和影像學(xué)整合為一門(mén)課程。

    （2）臨床醫學(xué)課程體系以病人為中心，將同一個(gè)專(zhuān)業(yè)集中起來(lái)，按照系統、疾病來(lái)劃分，如消化疾病中心可整合胃腸和肝膽胰病學(xué)在一個(gè)中心。這樣不僅方便病人就醫，也易促進(jìn)各科室的溝通、協(xié)作，便于整合醫療資源和統一管理。如食管胃曲張靜脈破裂出血的病人應入住消化疾病中心，酌情采用藥物、內鏡、介入放射學(xué)和外科手術(shù)的綜合性治療措施。

    （3）重新規劃和撰寫(xiě)整合后的教材。

    （4）采用“以問(wèn)題為中心”的教學(xué)模式，增加選修課和講座，壓縮課堂時(shí)數，培養學(xué)生的表達交流、信息獲取和邏輯思維的能力。

    （5）主張低年級醫學(xué)生到醫院學(xué)習臨床課程，削弱基礎與臨床的界線(xiàn)。早期接觸病人能增加上理論時(shí)的感性認識，訓練學(xué)生與病人交流的能力，對立志獻身醫學(xué)事業(yè)也有很好的激勵作用。

    6.接受普通外科腹腔鏡技術(shù)的系統培訓并獲得***以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng )手術(shù)方式正逐步取代傳統的開(kāi)放式手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)已跨入3D時(shí)代，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)也日益普及。據統計，國際上開(kāi)放式手術(shù)比例已明顯下降，從2003年的79.5%降到2011 年的2.4%.住院醫師實(shí)施開(kāi)放性手術(shù)量也明顯減少，以開(kāi)腹闌尾切除術(shù)為例，從平均每名住院醫師2003年的22例降到2011 年的5例。

    國際上已有規范的腹腔鏡專(zhuān)科醫師培訓和評價(jià)體系，以及技術(shù)準入制，制定了腹腔鏡外科學(xué)基礎（FLS）和機器人外科基礎技能（FSRS）認證項目。

    我國微創(chuàng )外科的發(fā)展也必須以規范培訓和質(zhì)量控制作為基礎，需制定全國統一的培訓課程、技術(shù)規范、測試系統和準入標準，用于考核外科醫師的操作技能和認知水平，并認證醫院的資質(zhì)。要求達到“全球的腹腔鏡手術(shù)技能評估目標”（GOALS）和“全球手術(shù)機器人手術(shù)技能評估目標”（GEARS）。各病種也需制定相應的腹腔鏡外科技術(shù)應用管理指南，如結直腸癌、胃癌、肝膽胰疾病、腹股溝疝修補術(shù)等的手術(shù)技能評估目標。

    評估目標包括技術(shù)評估和社會(huì )評估兩方面，技術(shù)評估指標主要指安全性、有效性和經(jīng)濟性；社會(huì )評估指標包括社會(huì )適應性及影響度，要求符合社會(huì )、倫理、道德及法律等方面的準則。腹腔鏡手術(shù)需具有熟練的開(kāi)放式手術(shù)基礎，機器人手術(shù)則離不開(kāi)開(kāi)放式和腹腔鏡手術(shù)的雙重技術(shù)。

    有學(xué)者建議保留部分開(kāi)放式手術(shù)以供教學(xué)之用，開(kāi)腹闌尾切除術(shù)是學(xué)習開(kāi)放式手術(shù)的傳統入門(mén)手術(shù)，鑒于開(kāi)腹闌尾切除術(shù)與腹腔鏡闌尾切除術(shù)在結局上無(wú)明顯差異，因此，在教學(xué)醫院應選擇一些合適的病人實(shí)施開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，以保留這一重要的訓練開(kāi)放式手術(shù)的經(jīng)驗。

    機器人輔助腹腔鏡手術(shù)存在觸覺(jué)反饋體系的缺陷，應先從較為簡(jiǎn)單的腹部手術(shù)著(zhù)手，膽囊切除術(shù)可作為接觸手術(shù)機器人的“訓練”手術(shù)。

    7.虛擬現實(shí)技術(shù)在腹腔鏡技術(shù)的培訓領(lǐng)域顯示了巨大潛力和實(shí)用前景腹腔鏡、機器人手術(shù)的發(fā)展不僅深刻地影響了外科醫生的觀(guān)念和手術(shù)方式，也改變了醫師培訓的模式。微創(chuàng )手術(shù)需具有某些特殊器械和技術(shù)，顯然傳統的手術(shù)技能培訓方式已不能滿(mǎn)足教學(xué)的需要，需增添手術(shù)模擬訓練。

    手術(shù)模擬訓練器有實(shí)體和虛擬兩種模型，實(shí)體模型指的是離體器官、尸體、***動(dòng)物、工作臺模型等；虛擬模型即是基于計算機的虛擬手術(shù)訓練器。虛擬現實(shí)技術(shù)是一種通過(guò)交互式計算機模擬真實(shí)世界的人機界面技術(shù)，已成為醫療信息學(xué)的重要內容。

    虛擬手術(shù)（又稱(chēng)為手術(shù)**）為外科手術(shù)的教學(xué)提供了全新的模式，虛擬手術(shù)訓練模擬器己證實(shí)是一種有時(shí)效、成本效益好的腹腔鏡技術(shù)培訓方式，已被醫學(xué)界所認可。我國也要建立配備有手術(shù)虛擬現實(shí)模型以及外科學(xué)培訓系統的“模擬中心”,包括開(kāi)放式手術(shù)模擬訓練器、腹腔鏡和機器人手術(shù)模擬訓練器等。

    虛擬現實(shí)技術(shù)能模擬手術(shù)過(guò)程和人體手術(shù)中可能遇到的各種情況，使訓練者得到標準的指導和對操作能力客觀(guān)的評估，提高手術(shù)技巧和手術(shù)中對病情的判斷決策能力，增強了自信心，克服因技術(shù)訓練不足導致實(shí)踐能力低下的難題。因為是在安全環(huán)境中訓練， 故可反復操作直至掌握技術(shù)，能縮短學(xué)習曲線(xiàn)，可完全達到臨床手術(shù)要求，而且不會(huì )對病人安全造成風(fēng)險。“模擬中心”也要通過(guò)權威機構的認證，以確保醫師培訓質(zhì)量，提高病人安全。

    8.電子學(xué)習系統有望成為外科學(xué)教學(xué)中的重要手段“大數據”將主導未來(lái)醫學(xué)的發(fā)展，會(huì )帶耒顛覆式的變革，當前，以網(wǎng)絡(luò )和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)為載體的教學(xué)已成為現代教育的重要組成部分，是外科學(xué)教學(xué)發(fā)展的必然趨勢。智能手機還是一種便攜式參考書(shū)和學(xué)習工具，用于遠程醫療、開(kāi)展“ 全球衛生”和電子學(xué)習系統（e-learning）。e-learning將電子考試、在線(xiàn)視頻學(xué)習、在線(xiàn)答疑、在線(xiàn)作業(yè)等模塊整合在一起，從而大大提升教學(xué)效果，擴大知識面，獲取外科的最新成果。在“數據科學(xué)家”協(xié)助下，我國普通外科要開(kāi)發(fā)借助網(wǎng)絡(luò )的多媒體課程，比如，臨床標準操作、解剖3D演示、常見(jiàn)錯誤糾正、手術(shù)關(guān)鍵步驟、標準手術(shù)演示、互動(dòng)式模擬手術(shù)操作等視頻軟件，供學(xué)生訓練手術(shù)技術(shù)和提高臨床技能。互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的醫師要掌握以信息化處理為標志的新的外科技術(shù)，開(kāi)創(chuàng )數據驅動(dòng)的醫學(xué)時(shí)代。