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    一般資料：女，55歲

    主訴：陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。

    現病史：陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時(shí)誘發(fā)，幾s-hr/次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。多次ECG多導： T倒/低平，ST段下移0.05mV, 無(wú)動(dòng)態(tài)改變。平板運動(dòng)（-）（Bruce 4級，未服β阻滯劑）。

    既往史：血壓有時(shí)偏高。否認糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。

    查體：血壓140/90mmHg，HR 88 bpm。

    ECG示非特異性的ST-T改變，無(wú)動(dòng)態(tài)改變。

    血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。

    血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。

    診斷：

    冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。

    初步治療：

    心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid，阿司匹林50 mg qd，阿伐他汀10 mg qn，倍他樂(lè )克25mg bid。

    間斷點(diǎn)滴“活血化淤中藥”。常覺(jué)頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。

    討論：

    1.最可能的診斷；

    2.現行治療的不合理處；

    3.如何正確治療；

    4.有何經(jīng)驗值得借鑒。

    診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調、高血壓（1級）。

    經(jīng)對癥，胸痛及顧慮嚴重，冠造影（-）。

    調整治療：

    （1）藥物：比索洛爾2.5mg, qd；通心絡(luò )3#  tid/復方丹參滴丸10粒 tid；芬那露0.2  tid。

    （2）健康教育，消除顧慮；

    （3）鼓勵體力活動(dòng)，社交活動(dòng)。

    （4）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。

    3個(gè)月后，胸痛明顯減輕，血壓120/80 mmHg，HR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/L，

    ECG:V1-V4T倒減輕，余（-） ，隨訪(fǎng)。

    病例分析與點(diǎn)評：

    （1）中年女性、胸悶痛不典型，且平板運動(dòng)陰性（-），無(wú)CHD危險因素，臨床診斷不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部持續隱痛：頸椎病

    （2）顧慮嚴重，影響生活/工作，冠造適應癥。冠造（-） ，排除CHD 。但不主張對所有胸悶者，一律冠造。

    （3）植物神經(jīng)功能失調，更年期時(shí)，往往交感神經(jīng)興奮，故服β阻滯劑，合用芳香開(kāi)竅類(lèi)的中成藥及合適的鎮靜藥。

    （4）因硝酸酯類(lèi)可引起頭痛，心痛定可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將2藥停用。

    （5）因血壓剛達高血壓標準，血脂（-），低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達標，LDL-C< 3.4mmol/L。

    （6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應堅持活動(dòng)-社交-藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無(wú)證據。

    （7）合并更年期綜合癥，必要時(shí)可請婦科醫生評價(jià)或聯(lián)合治療。

    （8）嚴重的植物神經(jīng)功能失調者，抑郁或/和焦慮癥，給予百憂(yōu)解或/和羅拉等。必要時(shí)，可推薦看心理/精神科。

    （9）有些醫院，濫用血液流變學(xué)檢查血粘度。絕大多數人血粘度都高，可見(jiàn)意義不大。抽血靜脈淤血，放置后等因素均影響結果。

    迄今為止，血液流變學(xué)血粘度對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規模流調/臨床試驗的可靠證據證實(shí)。

    （10）值得強調：優(yōu)秀的心血管病醫生，應該：不但會(huì )看器質(zhì)性心血管病，而且還能調理功能性心血管癥。

    結合：藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、健**活方式與社會(huì )和諧之間等。建立良好的醫患互動(dòng)。