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    一項研究對11部心血管指南的兩個(gè)最新版本進(jìn)行了比較研究，結果顯示，隨著(zhù)時(shí)間推移，基于多個(gè)隨機試驗的臨床實(shí)踐指南推薦意見(jiàn)影響最持久。該研究發(fā)表于5月28日的《Journal of the American Medical Association》。

    研究人員對11項ACC/AHA臨床實(shí)踐指南的600余條I類(lèi)推薦意見(jiàn)進(jìn)行了分析。其中有4/5的I類(lèi)推薦意見(jiàn)在更新指南中得以保留。未保留的推薦意見(jiàn)有以下三種情況：意見(jiàn)相反、降級或忽略。被刪除的推薦意見(jiàn)多數是基于一項隨機試驗、觀(guān)察性研究或專(zhuān)家意見(jiàn)，而不是基于多項隨機對照試驗。

    Mark D Neuman博士（賓夕法尼亞大學(xué)）指出，對于政策制定者和臨床醫生來(lái)說(shuō)，依據基于多項臨床試驗證據的推薦意見(jiàn)進(jìn)行臨床抉擇或治療選擇更加安全，因此這樣的推薦意見(jiàn)更“耐用”。指南如果對推薦意見(jiàn)未保留的原因加以解釋將會(huì )對政策制定者和臨床醫生有所幫助，但遺憾的是僅有少數指南會(huì )說(shuō)明原因。

    研究者納入了2006年至2013年9月1日期間的指南，其中有11部指南是對之前版本（1998-2007年）的更新，內容涉及房顫、慢性穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死、心衰、心臟瓣膜病、冠心病二級預防、女性心血管疾病預防、經(jīng)皮冠脈介入、冠脈旁路移植、心臟起搏/抗心律失常裝置、圍術(shù)期心血管評估等方面；提取其中的Ⅰ類(lèi)推薦意見(jiàn)，并確定哪些推薦意見(jiàn)在新版本中得以保留，哪些被刪除、降級或忽略。

    在619條索引推薦中，80%在新版本中得以保留，被刪除、降級或忽略的分別占0.3%、8.9%和10.8%。不同指南中被保留的推薦意見(jiàn)所占比例為15.4%-94.1%。在證據水平已知的推薦意見(jiàn)中，90.5%基于多項隨機試驗，81.0%有1項隨機試驗或觀(guān)察研究數據支持，73.7%基于專(zhuān)家意見(jiàn)。校正指南級別因素后，基于一項隨機試驗、觀(guān)察性研究或專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)的Ⅰ類(lèi)推薦意見(jiàn)在指南更新時(shí)被修訂、降級或刪除的幾率是基于多項隨機對照研究的Ⅰ類(lèi)推薦意見(jiàn)的3倍。

    基于上述分析，作者認為，由于部分指南推薦意見(jiàn)是基于專(zhuān)家意見(jiàn)或有限的臨床證據做出的，那些介于指南的醫療政策和臨床實(shí)踐有必要經(jīng)常進(jìn)行再評估。指南更新是必要的，但需要謹慎把握，保證指南的質(zhì)量和科學(xué)性，減少不必要的改變以避免對臨床實(shí)踐造成干擾。

    指南在優(yōu)化更新時(shí)應考慮三個(gè)問(wèn)題：如何把握更新指南的最佳時(shí)機？哪些方法有助于更快更好的完成更新？如何將更新的指南進(jìn)行推廣和實(shí)施？

    該研究為循證指南的質(zhì)量改進(jìn)指出了方向，系統評估指南證據級別、最大限度地減少證據的不確定性是有效提升指南質(zhì)量的必經(jīng)之路。