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    根據美國預防醫學(xué)工作組(USPSTF)的最新推薦，乙型肝炎（HBV）高風(fēng)險的人群應當進(jìn)行病毒篩查。本推薦發(fā)表在A(yíng)nnals of Internal Medicine上，是工作組2004年態(tài)度（篩查潛在的危害勝過(guò)任何益處）的一個(gè)轉變。但是根據工作組主席、哥倫比亞密蘇里堪薩斯大學(xué)醫學(xué)院Michael LeFevre博士及其同事的觀(guān)點(diǎn)，從那時(shí)起積累的證據表明——至少是對高風(fēng)險的人——篩查的凈受益是適度的。

    LeFevre及其同事認為，本推薦使得USPSTE與多個(gè)其他小組進(jìn)行協(xié)作，包括CDC，美國肝病研究協(xié)會(huì )和醫學(xué)會(huì )。波士頓麻省總醫院的Raymond Chung博士和Ruma Rajbhandari博士均評論道：改變后的推薦是“一次戲劇性和受歡迎的提高”。在一篇社論中，他們討論到：改變“拖了很久”，主要是因為越來(lái)越多的證據表明，抑制HBV——篩查后明確其存在——有很重要的臨床益處。

    事實(shí)上，雜志中另一篇報告表明，對孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查，如果存在HBV的話(huà)隨后進(jìn)行免疫預防，可以阻斷垂直（母親至孩子）傳播。

    USPSTF在2009年同意本項篩查，目前的推薦并不能解決問(wèn)題。取而代之應當把重點(diǎn)放在有HBV感染高風(fēng)險的無(wú)癥狀性、非懷孕青少年和成人身上。

    USPSTF推薦高危篩查人群包括：

    ※ 出生在HBV感染流行率達到2%或更多的國家的人

    ※ 出生在美國、在嬰兒期沒(méi)有接種疫苗的人和父母來(lái)自HBV高流行國家的人

    ※ HIV陽(yáng)性的人

    ※ 注射***的人

    ※ 家庭中接觸有HBV的人

    ※ 有男男性行為的人

    工作組事務(wù)委員會(huì )認為，美國70萬(wàn)至220萬(wàn)的人有慢性HBV。慢性HBV的自然病史可包括肝硬化、肝功失代償和肝細胞癌。事實(shí)上，15%-25%慢性HBV患者最終死于肝硬化或肝癌。

    有慢性HBV的人可以將感染傳播給其他人，工作組說(shuō)道，篩查可以明確有可能通過(guò)治療或其他干預措施獲益的人。

    獲益 Vs.風(fēng)險的證據

    工作組發(fā)現，沒(méi)有證明篩查后可降低發(fā)病率、死亡率和疾病傳播直接證據的隨機對照試驗。但是有足夠的證據證明疫苗接種可降低HBV感染，有力地證據表明抗病毒治療可獲得病毒學(xué)或組織學(xué)改善或者是HBV e抗原轉陰。

    最后，有足夠的證據表明，抗病毒治療改善健康預后，比如降低肝細胞癌的風(fēng)險。工作組還發(fā)現，篩查和抗病毒治療的危害是“小到?jīng)]有”。

    目前，美國遏制HBV的策略是基于嬰兒疫苗接種以及感染高風(fēng)險的青少年和成人疫苗接種。7種藥物被批準用于治療感染——干擾素-α2b、聚乙二醇化干擾素-α2a、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋。列表是“治療HBV感染持續發(fā)展”的證據，Chung 和Rajbhandari討論到，補充到“抑制HBV**的案例是引人注目的”。研究已表明，病毒**的標記物、血漿HBV DNA水平與肝細胞癌、肝硬化和肝相關(guān)性死亡的發(fā)生率有相關(guān)性，他們認為。

    “證據的優(yōu)勢”表明，病毒學(xué)抑制降低了肝功失代償和肝癌的發(fā)生率，逆轉肝硬化，穩定肝衰竭，他們寫(xiě)道。他們討論到，工作組推薦使用表格列出了導致患者高風(fēng)險的所有因素，將會(huì )“非常有用”。“我們擔心，繁忙的主管醫師沒(méi)有時(shí)間來(lái)評估他們的患者HBV感染的風(fēng)險，”Chung 和Rajbhandari寫(xiě)道。

    阻斷垂直傳播

    同時(shí)，在另一篇文章中，加利福尼亞的研究者報告，產(chǎn)前HBV篩查聯(lián)合產(chǎn)后預防來(lái)阻斷母親——嬰兒傳播是“高度有效”。研究者由奧克蘭Kaiser Permanente研究部門(mén)的Ai Kubo博士領(lǐng)導，研究HBV陽(yáng)性母親的記錄來(lái)判定新生兒免疫預防的有效性，并評判失敗的風(fēng)險因素。

    Kubo和同事寫(xiě)道，在美國每年大約有24,000 位HBV陽(yáng)性的婦女生孩子， 將她們的后代置于病毒的風(fēng)險之中。他們補充道，大約有四分之一感染HBV的兒童將最終死于慢性肝病或肝癌的并發(fā)癥。其中35%-50%的兒童因為圍產(chǎn)期暴露于血液或血液污染的體液被認為已感染病毒。

    因為這些原因，他們討論到，“阻斷母親到嬰兒的垂直傳播可在降低疾病流行上發(fā)揮重要作用。”垂直傳播可被阻斷：通過(guò)檢測HBV表面抗原（HBsAg）明確HBV陽(yáng)性感染孕婦，然后在出生后給嬰兒提供獲得性免疫球蛋白和疫苗。

    USPSTF 和 CDC均強烈推薦這么做，在可控制的條件下效果很好，Kubo及其同事認為，但是臨床實(shí)踐的有效性不如研究中的效果好。

    為幫助填補差距，他們轉而研究來(lái)自北加利福尼亞Kaiser Permanente的數據，該機構是綜合健康服務(wù)傳送部門(mén)，有大約330萬(wàn)成員。

    該系統顯示每年超過(guò)36000嬰兒出生。Kubo及其同事查看了1997至2010年間的出生記錄，重點(diǎn)集中于檢測并發(fā)現HBV陽(yáng)性的婦女。

    他們報告，在研究期間3253位HBV陽(yáng)性的母親總共生出了4446位嬰兒。數據分析表明：

    ※ 總體上，嬰兒感染率為0.75%

    ※ 如果母親是HBV e抗原陽(yáng)性，而HBV e抗原提示活動(dòng)性HBV**，嬰兒感染率則為3.37%

    ※ e抗原陰性的母親，感染率為0.04%

    ※ 病毒負荷和傳播風(fēng)險

    他們報告，除了活動(dòng)性HBV**外，病毒負荷同樣起作用：已檢測病毒水平的婦女，與傳播有相關(guān)性的最低水平是6.32×107 IU/mL。病毒負荷為5×107 IU/mL或更多的母親生出的83位兒童，感染率為3.61%。另一方面，如果病毒負荷低于那個(gè)閾值，則沒(méi)有兒童感染，不管e抗原狀態(tài)。

    研究者提醒道，研究早期幾年時(shí)間比晚幾年的HBV免疫和感染檢測是“不夠完全和及時(shí)的”。還有，他們認為，DNA檢測直到最近才被廣泛應用，所以?xún)H有一部分的母親有DNA病毒負荷水平結果。

    一方面，研究中大多數的母親并沒(méi)有給予抗病毒治療，使得研究者可以單獨評估免疫預防的有效性。

    Kubo及其同事得出結論，當HBV孕婦生孩子時(shí)應用CDC推薦方案可以阻斷大多數病例母親到孩子的傳播，尤其是如果母親的病毒負荷較低或母親是e抗原陰性。“這樣的母親不太可能從為降低垂直傳播的額外干預措施中獲益，”他們說(shuō)道。

    e抗原陽(yáng)性或者高病毒負荷的母親有“較低但是可檢測到的傳染率”，他們提到，研究是有據可依的，來(lái)觀(guān)察高風(fēng)險婦女在妊娠后期抗病毒治療等干預措施的療效。