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    在2014中國腦卒中大會(huì )的缺血性卒中熱點(diǎn)論壇上，首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院、國家神經(jīng)系統疾病臨床研究中心的王伊龍教授就急性缺血性卒中患者血壓管理進(jìn)行了討論。

    急性期降壓

    最近，歐洲卒中大會(huì )上公布的ENOS試驗和幾個(gè)有關(guān)腦出血急性期降壓的臨床試驗為急性期血壓在臨床的應用方面提供了新的循證醫學(xué)證據。在這里，我從兩個(gè)方面來(lái)匯報一下卒中患者的血壓管理，第一個(gè)是超早期血壓管理，一般是在48小時(shí)內該不該降血壓、怎么管理、到底用哪些循證醫學(xué)證據。有的推薦是24小時(shí)以后，具體的推薦是穩定以后、穩定期或恢復穩定期，我們遵循個(gè)體化的情況。穩定后的血壓進(jìn)入早期二級預防階段，毫無(wú)置疑早期達標獲益更大。

    急性期降壓所有的爭議來(lái)自于bayliss效應，大家都非常熟悉bayliss曲線(xiàn)的曲線(xiàn)。在我們的血壓波動(dòng)在600mmHg和150mmHg之間的時(shí)候，我們的腦灌注壓相對平衡，靠bayliss曲線(xiàn)進(jìn)行代償，這個(gè)代償在長(cháng)期慢性高血壓病人中，曲線(xiàn)右移；在急性期發(fā)病的病人中，尤其是缺血性卒中病人發(fā)病過(guò)程中，這個(gè)平臺相對變成一個(gè)直線(xiàn)，也就是說(shuō)腦血管彈性像鋼管一樣，血壓直接轉換成了腦灌注壓。所以對于腦的高灌注和對于急性期過(guò)渡降壓可能會(huì )加重腦的高患或進(jìn)一步的缺血，所以在急性期自動(dòng)調節受損一直是一個(gè)非常大的問(wèn)題，因此在急性期的降壓也收到了非常大的挑戰。

    最近，在《柳葉刀?神經(jīng)病學(xué)》雜志上發(fā)表了一項調查，是一個(gè)非常好的流行病學(xué)的研究，有非常完善的血壓和醫療記錄的數據庫。用長(cháng)期高血壓人群進(jìn)行血壓監測，發(fā)生卒中的血壓也都進(jìn)行了記錄和監測。流行病學(xué)結果如下圖所示：

    歐洲卒中大會(huì )上的兩個(gè)研究，COSSACS研究和ENOS研究都是由英國人牽頭，兩個(gè)研究非常相似，都是在48小時(shí)急性期給予降壓，而且都是發(fā)生急性卒中的高血壓病人，一組停用降壓藥，另一組繼續給予降壓藥。在急性期兩個(gè)研究都得出陰性的結果。

    在急性期48小時(shí)之內是否降壓，另外一個(gè)試驗也給了我們一些答案。AHA2013科學(xué)年會(huì )發(fā)布一項最新臨床試驗——中國急性缺血性卒中患者降壓治療試驗（CATIS試驗）表明，在卒中急性期初期降壓對患者恢復無(wú)影響。研究詳情如下圖所示：

    由此看來(lái)，CATIS試驗結果也許可以幫我們打消這種顧慮：對于發(fā)生缺血性卒中患者，在卒中發(fā)生早期（48小時(shí)內）啟動(dòng)降壓治療至少是安全的，不會(huì )增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險。

    在這之前也有人做過(guò)薈萃分析，發(fā)現在48小時(shí)內降壓與不降壓，其實(shí)并沒(méi)有帶來(lái)更多壞處。法國人將急性卒中血壓管理比作紅綠燈，對于腦梗死，是不是需要重新啟動(dòng)降壓，在超急性期6小時(shí)之內，是“沒(méi)油了”，不知道。在48小時(shí)之內重新啟動(dòng)，就是原來(lái)有高血壓的患者是停用一段時(shí)間再服用降壓藥，還是繼續服用，在這里亮了一個(gè)黃燈，有陽(yáng)性結果也有陰性結果，沒(méi)有證據。對于小于48小時(shí)內證明沒(méi)有好處，但是需要調整策略進(jìn)一步加以研究。

    急性期缺血性卒中6h內降壓效果？

    對于6小時(shí)內是不是可以降壓，現在的答案非常矛盾。ENOS研究做了一個(gè)亞組分析，分析混合了腦出血和缺血病人，顯示6小時(shí)內的降壓比那些降壓?jiǎn)?dòng)晚的病人效果更好。另外一個(gè)研究也做了一個(gè)亞組分析，發(fā)現6小時(shí)內對于聯(lián)合血管的復發(fā)事件，也就是二級預防是好的，早期進(jìn)入二級預防效果好；而對于避免死亡和殘疾并沒(méi)有得到明確的效果，也就是說(shuō)可能直接把旁邊的半暗帶或再灌注損傷，沒(méi)有任何效果甚至有害；但避免下一次血管事件的復發(fā)，包括聯(lián)合血管事件，心臟及其他臟器的損害，可能是有復發(fā)的趨勢。但這些都是事后分析，不是預設的，所以下這些結論要非常的小心，不能用這些間接的研究結果來(lái)指導我們的臨床實(shí)踐。

    那么在這個(gè)研究當中，又研究了降壓的幅度和臨床預后的影響。如果基線(xiàn)血壓是140mmHg-160 mmHg的極高危病人，研究發(fā)現，相對于小幅度的降壓，大幅度的降壓和中等幅度的降壓可能更有害。但是不降低而升高可能更有害，可能會(huì )增加風(fēng)險。對于血壓非常高的病人，大于177.5 mmHg這樣的惡性高血壓的話(huà)，研究發(fā)現，大幅度降壓可能也增加血壓早期不良事件的風(fēng)險。這些結果可能局限于研究的設計或亞組分析可能有系統誤差的影響，所以只能給我們提供一些蛛絲馬跡。降壓的幅度也許是影響我們在早期是否會(huì )啟動(dòng)降壓的關(guān)鍵的混雜因素。總結的來(lái)說(shuō)，對于48小時(shí)之內的病人，我們發(fā)現，繼續服用降壓藥患者與可能停用降壓藥患者，兩者在死亡和嚴重功能殘疾方面并沒(méi)有孰優(yōu)孰劣的證據，所以我們亮了一個(gè)黃燈。但48小時(shí)內給予積極降壓，降壓幅度在15%-20%，收縮壓可以降9-10mmHg，舒張壓降4-5mmHg，這樣一個(gè)積極降壓可能并沒(méi)有帶來(lái)額外的獲益。24小時(shí)以后的亞組可能提示這部分病人有可能會(huì )獲益，但可能需要更多的研究。

    對于穩定期降壓，更多的是強調早期達標，更好的理解這一問(wèn)題，需要回答三個(gè)問(wèn)題：

    1、對于合并卒中/TIA的高血壓的患者，早期達標的含義是什么？

    2、為什么要提倡早期達標？

    3、怎么才能早期達標？

    針對合并卒中/TIA的高血壓患者，“早期達標”是指在急性期后患者病情穩定，可以啟動(dòng)降壓治療時(shí)，在患者可耐受情況下使血壓在合理時(shí)間內盡快達標。也就是“穩定后，合理期，早達標”。之所以提倡早期達標，是因為它能為患者帶來(lái)更多獲益，能帶來(lái)更多的心血管獲益，有利于保護血管功能，還能帶來(lái)更好的依從性。因為血管是一個(gè)循環(huán)系統，在早期高血壓狀態(tài)會(huì )引起血管損傷，未來(lái)進(jìn)一步發(fā)生二級預防復發(fā)事件，所以早期需要更多的心血管事件的降壓達標。有研究結果顯示，卒中高血壓患者降壓治療的時(shí)間更加緊迫，血壓得不到控制的時(shí)間越長(cháng)，卒中復發(fā)的風(fēng)險越大。各個(gè)指南也推薦，根據VALUE和ASCOT研究結果，高危患者應當以較少的時(shí)間達標，在數月內血壓達標獲益更多。

    ACTION研究回顧性分析顯示硝苯地平控釋片治療6周時(shí)SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少。JNC8指南也指出降壓治療的主要目的是降壓達標并維持血壓達標，1個(gè)月內不達標應調整治療方案。AHA/ACC/CDC專(zhuān)家建議書(shū)指出推薦在2-4周評估血壓是否達標，不達標調整治療方案。對于SBP>160mmHg或DBP>100mmHg的二級高血壓患者，推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥；生活方式干預并采用噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB，或考慮ACEI聯(lián)合CCB，2-4周進(jìn)行評估，若不達標則調整治療方案。所有的降壓都有一點(diǎn)就是在調整生活方式的基礎上進(jìn)行降壓。

    早期達標能帶來(lái)諸多獲益，但神經(jīng)科醫生普遍有這樣的疑慮：

    卒中發(fā)作后早期的血壓下降會(huì )不會(huì )帶來(lái)不良結局？

     卒中發(fā)作后多早可以開(kāi)始降壓治療？

    因為我們有bayliss曲線(xiàn)，就是之前給大家介紹的，曲線(xiàn)的右移和彈性的消失是否會(huì )帶來(lái)降壓的壞處，所以2013歐洲高血壓指南不推薦卒中發(fā)作一周內對血壓進(jìn)行干預，極高的SBP值除外。剛公布的最新版的美國指南指出，在數日內不進(jìn)行降壓，但有很多極高危的特殊的情況如主動(dòng)脈夾層等，這樣的病人可能就需要積極降壓。

    所以總的來(lái)說(shuō)，降壓?jiǎn)?dòng)時(shí)間仍在爭議之中，48小時(shí)內要謹慎，24小時(shí)后可以啟動(dòng)，但卒中患者何時(shí)開(kāi)始降壓治療應遵循個(gè)體化原則。我們所講的“早期達標”并不是指在卒中急性期啟動(dòng)降壓治療并使血壓達標，而是指在急性期后患者病情穩定，可以啟動(dòng)降壓治療時(shí)，在患者可耐受情況下使血壓在合理時(shí)間內盡快達標。