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     中國指南對血脂管理的重要更新

    中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )（CDS）最新頒布的《2013年中國2型糖尿病防止指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新指南）對糖尿病患者的血脂管理提出了更積極推薦。

    1. 大部分糖尿病患者啟動(dòng)他汀治療超越LDL-C水平限制相比2010版指南中對無(wú)CVD、年齡>40歲、LDL-C>2.5mmmol/L的糖尿病患者啟動(dòng)他汀的限制，新指南明確指出，所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線(xiàn)血脂水平如何，應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類(lèi)藥物：（1）有明確的CVD;（2）沒(méi)有CVD,但年齡>40歲伴有一個(gè)或多個(gè)CVD危險因素（早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）；（3）低風(fēng)險患者（如無(wú)明確CVD且年齡<40歲），若LDL-C>2.6mmmol/L或具有多個(gè)CVD危險因素，在生活方式干預基礎上，應考慮使用他汀治療。

    2. 合并CVD的糖尿病患者LDL-C目標更低

    對于合并CVD的糖尿病患者，LDL-C目標值由2010版指南的<2.07mmol/L（80mg/dl）降低至新指南的<1.8mmol/L（70mg/dl）；對于無(wú)CVD的糖尿病患者，LDL-C目標值由2010版指南的<2.5mmol/L（100mg/dl）調整為新指南的<2.6mmol/L（100mg/dl）。

    3. 對聯(lián)合降脂治療給出肯定答案：不能帶來(lái)更多獲益新指南明確指出，在有發(fā)生心血管疾病高危性的2型糖尿病人群中，在他汀類(lèi)的基礎上，使用降低TG和升***DL-C的調脂藥不能夠進(jìn)一步減少糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡發(fā)生風(fēng)險。

    新指南為何對血脂管理做出上述更新？

    接軌新理念和新進(jìn)展近年來(lái)，國際上對膽固醇管理的理念有很大變化，已不再局限于膽固醇達標，而是以降低動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險為最終目標；也不再強調以膽固醇水平作為啟動(dòng)他汀的標準，而是將他汀作為降低ASCVD風(fēng)險的藥物，可從中受益的人群都應盡早啟動(dòng)他汀治療。

    基于新理念和新進(jìn)展，2013年多項國際糖尿病指南更新了糖尿病患者的膽固醇管理推薦，美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）、美國內分泌協(xié)會(huì )（AACE）、加拿大糖尿病學(xué)會(huì )（CDA）和歐洲糖尿病協(xié)會(huì )（EASD）發(fā)布的四大國際糖尿病指南對大部分糖尿病患者啟動(dòng)他汀治療取消基線(xiàn)LDL-C規定，提出應依據危險因素綜合評估，并將他汀治療的LDL-C目標值調整得更低，對伴有CVD、或不伴有CVD但有多重高風(fēng)險因素的糖尿病患者，LDL-C均應控制在<70mg/dl （1.8mmol/L）以?xún)取?/p>

    最具有代表性且引起廣泛關(guān)注的是2013美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）《降低成人ASCVD膽固醇治療指南》，基于高質(zhì)量RCT,該指南明確了他汀治療的目標是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C達到某個(gè)目標值或減少動(dòng)脈粥樣硬化。并且，在循證醫學(xué)證據支持下，該指南明確了4類(lèi)他汀治療的獲益人群：（1）臨床存在A(yíng)SCVD者；（2）原發(fā)性L(fǎng)DL-C升高≥190mg/dL;（3）臨床無(wú)ASCVD或糖尿病、年齡40-75歲、LDL-C為70-189mg/dL者：（4）臨床無(wú)ASCVD或糖尿病、LDL-C為70-189mg/dL、且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%者。針對這4類(lèi)人群，該指南直接推薦使用合適強度的他汀治療。其中，針對40——75歲的糖尿病人群，無(wú)論有無(wú)心腦血管病史，指南推薦使用中等-高強度他汀治療。ACC/AHA指南同時(shí)推薦了不同他汀及計量的治療強度，其中，高強度他汀治療是指達到LDL-C降幅≥50%的日劑量，包括阿托伐他汀（40-80mg/d）和瑞舒伐他汀（20-40mg/d）；中等強度他汀治療達到LDL-C降低30-50%的日劑量，藥物種類(lèi)較多；低強度他汀治療達到LDL-C降低<30%的日劑量。

    各種指南不在設定LDL-C和非LDL-C靶目標值的主要原因在于缺乏RCT證據支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標，而取消靶目標值，不是對膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強度的他汀治療。

    盡管是否取消靶目標值值得商榷，但以降低ASCVD風(fēng)險為最終目標的積極他汀治療理念已毋容置疑！

    二十多年循證醫學(xué)證據探索奠定了他汀降低心腦血管事件的基石地位。C**S研究、ASCOT-DM亞組分析結果也都證實(shí)了糖尿病患者使用他汀類(lèi)藥物可以得到心血管方面的獲益；2008CTT薈萃分析還證實(shí)使用他汀的臨床獲益與基線(xiàn)血脂水平無(wú)關(guān)，其研究者總結道，“無(wú)論男女老少，肥胖與否，不管是否罹患輕度腎臟疾病，所有糖尿病患者均能從他汀治療中獲益。更為重要的是，即使基線(xiàn)LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者，也能從他汀治療中獲益。”此外，多數大型研究結果不支持在他汀基礎上加用其他調脂藥，因其不能進(jìn)一步降低更多事件。

    綜上所述，《2013年中國2型糖尿病防止指南》接軌新理念和新進(jìn)展，推薦更積極的他汀治療：對于大部分糖尿病患者啟動(dòng)他汀治療超越LDL-C水平限制，并推薦更低的LDL-C目標水平，在他汀基礎上聯(lián)合使用其他調脂藥未進(jìn)一步減少糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病和死亡風(fēng)險，因此不推薦聯(lián)合治療。