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　　患者出現發(fā)熱、頭痛、嘔吐，同時(shí)有腦膜**癥：頸強、克氏征（+），布氏征（+）時(shí)，提示中樞神經(jīng)系統（CNS）感染。CNS 感染包括腦膜炎、腦炎、腦膜腦炎。腦膜炎多局限在軟腦膜，腦炎表現為腦實(shí)質(zhì)受損。

　　癥狀和體征上，腦炎有嚴重意識障礙，反復出現驚厥、抽搐，而腦膜炎很少出現。此外，腦炎可伴有偏癱或肢體癱瘓，以及病理反射。臨床單純腦炎或單純腦膜炎的病例相對少見(jiàn)，兩者往往合并出現。

　　CNS 感染可由多種病原引起，常見(jiàn)為病毒、細菌、真菌、原蟲(chóng)及螺旋體等，可根據起病緩急、病史及臨床癥狀判斷。病毒引起的 CNS 感染起病急，其中腦炎患者腦實(shí)質(zhì)損害出現早。

　　細菌為病原者起病急，可表現為中耳炎、乳突炎、鼻竇炎，患者或有外傷手術(shù)史，臨床表現為發(fā)熱伴畏寒、寒戰，外周血白細胞顯著(zhù)升高。結核桿菌引起者起病慢，有結核病史或結核病接觸史，腦實(shí)質(zhì)損害出現晚，4~8周出現，常伴顱神經(jīng)損害，易出現腦積水、腦梗死。

　　隱球菌引起者起病隱匿、進(jìn)展緩慢，免疫功能低下；多因常接觸鴿糞，約 2/3首先表現上呼吸道感染癥狀，漸頭痛，兩側顳部開(kāi)始，延至前額、枕部，眼部癥狀多見(jiàn)，其他顱神經(jīng)也常受損。根據以上癥狀配合腦脊液常規、生化學(xué)（表 1）及病原學(xué)檢查可擬診出相應病原。

　　病毒感染：關(guān)鍵在于判斷具體種類(lèi)

　　能引起 CNS 感染的病毒有很多種，常見(jiàn)有流行性乙型腦炎病毒、腸道病毒（脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、ECHO 病毒、新型腸道病毒EV71）、單純皰疹病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、腺病毒 、流行性腮腺炎病毒、淋巴細胞脈絡(luò )叢腦膜炎病毒 、森林腦炎病毒等。臨床根據流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)判斷何種病毒感染，但能確診者不到 30%。

　　腸道病毒：

　　常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童。經(jīng)糞 - 口傳播，少數經(jīng)呼吸道傳播。夏秋季高發(fā)，發(fā)病前l(fā)~3 周常有咽痛和腹瀉，主要表現為腦實(shí)質(zhì)損害。

　　流行性腮腺炎病毒：

　　多見(jiàn)于 5~9 歲兒童，且男性多于女（3:1）。經(jīng)呼吸道傳播，冬、春季高發(fā)，腦膜腦炎癥狀可在腮腺腫大前6 d或腫大后2周內出現，多在腫大后 1 周內出現。

　　乙型腦炎病毒：

　　10 歲以下，尤其 2~6 歲兒童高發(fā)。蚊蟲(chóng)叮咬傳播，7~9 月高發(fā)。有腦實(shí)質(zhì)損害表現，癱瘓呈強直性，重者可發(fā)生呼吸衰竭及腦疝。

　　1 型和 2 型單純皰疹病毒：

　　無(wú)季節性，90% 由 1 型引起，約 2/3發(fā)生于 40 歲以上成人；2 型主要發(fā)生在新生兒。1 型多經(jīng)呼吸道傳播，超過(guò) 2/3 成人由病毒潛伏再活化引起；2 型為分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染胎兒。約 1/4 患者有口唇皰疹史、病情重、常有精神行為異常，表現為急性壞死性腦炎，腦脊液多見(jiàn)紅細胞，死亡率高。

　　水痘 - 帶狀皰疹病毒：

　　帶狀皰疹腦炎多見(jiàn)于中老年人，水痘腦炎常見(jiàn) 15 歲以下兒童。帶狀皰疹腦炎由病毒潛伏再活化引起，無(wú)季節性。腦炎多數在皰疹后數天或數周，可在發(fā)病之前，也可無(wú)任何皰疹病史。病變程度相對較輕，預后較好。單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒可用阿昔洛韋抗病毒治療。

　　森林腦炎病毒：

　　森林作業(yè)人員高發(fā)，經(jīng)蜱叮咬傳播，好發(fā)于春夏季。皮膚有被昆蟲(chóng)螫傷痕跡，癱瘓以頸部、肩胛肌和上肢肌肉為主，呈弛緩型，可出現特有的頭部下垂癥狀。脫水降顱壓、根據病原對癥治療是主要治療手段。

　　真菌感染：隱球菌腦膜炎需分三期抗真菌治療

　　隱球菌腦膜炎：

　　需根據患者并發(fā)癥情況進(jìn)行對癥治療及抗真菌治療。抗真菌治療主要依據為 2010 年美國隱球菌感染治療指南。

　　非人類(lèi)免疫缺陷病毒感染或器官移植：

　　誘導期：（1）無(wú)神經(jīng)系統并發(fā)癥且治療 2 周腦脊液酵母菌培養陰性，靜脈注射兩性霉素 B 0.7~1 mg·kg-1·d-1，并分為4次口 服氟胞嘧啶100 mg·kg-1·d-1，療程為4周。后2周可用脂質(zhì)體兩性霉素B3~ 4 mg·kg-1·d-1代替兩性霉素 B，減輕不良反應。

　　（2）有神經(jīng)系統并發(fā)癥者方案同上，療程為6周，后4周用脂質(zhì)體兩性霉素B替代兩性霉素B。誘導期未使用氟胞嘧啶或中斷者，需延長(cháng)誘導治療至少2周。鞏固期：口服氟康唑400 mg/d，療程8周。維持期：口服氟康唑 200 mg/d，6~12 個(gè)月。

　　人類(lèi)免疫缺陷病毒感染：

　　誘導期： 靜脈注射兩性霉素 B0.7~1 mg·kg-1·d-1， 分 4 次 口服氟胞嘧啶 100 mg·kg-1·d-1，療程 2 周。鞏固期：口服氟康唑400 mg/d ，療程 8 周。 維持期：口服氟康唑 200 mg/d，療程至少1 年。

　　器官移植：

　　誘導期： 靜脈注射脂質(zhì)體復合物5 mg·kg-1·d-1，并 分 為 4 次 口 服 氟 胞 嘧 啶100 mg·kg-1·d-1， 療 程 為 2周，可用脂質(zhì)體兩性霉素 B 3~4mg·kg-1·d-1代替脂質(zhì)體復合物；未使用氟胞嘧啶或中斷者，誘導治療至少 4~6 周。鞏固期：口服氟康唑 400~800 mg/d，療程 8 周。維持期：口服氟康唑200~400 mg/d，療程 6~12個(gè)月。

　　細菌感染：合理抗菌治療化膿性腦膜炎

　　引起CNS感染的常見(jiàn)細菌包括腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、李斯特菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷白桿菌、其他鏈球菌、表皮葡萄球菌等，前三種最為常見(jiàn)。臨床通常根據流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)判斷病原菌。

　　腦膜炎奈瑟菌感染常見(jiàn)于 5 歲以下兒童，經(jīng)呼吸道傳播，冬春季高發(fā)。患兒常出現皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑。

　　肺炎鏈球菌感染者主要為 2歲以下兒童及成人，常繼發(fā)于肺炎、中耳炎；冬春季高發(fā)，易致粘連和包裹膿腫，腦膜炎反復發(fā)作。流感嗜血桿菌感染高發(fā)于 3 個(gè)月至 3 歲兒童，經(jīng)呼吸道感染，秋冬季高發(fā)，發(fā)病前數日常有呼吸道感染。

　　金黃色葡萄球菌感染多因顱腦手術(shù)、外傷、腰穿導致，多發(fā)于夏季，腦脊液易凝固。李斯特菌感染多發(fā)于嬰幼兒、老年人、免疫功能低下者，通過(guò)牛奶、冰淇淋、生牛羊肉及生菜等經(jīng)口傳播，夏末秋初常見(jiàn)，表現為腦干腦炎（漸進(jìn)性不對稱(chēng)顱神經(jīng)麻痹、共濟失調、偏癱、意識障礙）。

　　大腸埃希菌感染多見(jiàn)于新生兒，經(jīng)產(chǎn)道或臍部感染，腦脊液常有臭味，死亡率高。其他革蘭陰性桿菌感染多見(jiàn)于神經(jīng)外科手術(shù)、中耳炎、乳突炎、免疫功能低下者，病死率 50%~75%

　　臨床依據 2004 年美國細菌性腦膜炎指南，以及感染病原菌種類(lèi)、患者年齡、有無(wú)頭顱創(chuàng )傷經(jīng)驗性選擇抗生素（表2、3）。腦膜炎奈瑟菌及流感嗜血桿菌感染療程為 7 d，肺炎鏈球菌感染為 10~14 d，無(wú)乳鏈球菌感染為 14~21 d，需氧革蘭陰性桿菌感染為21 d，李斯特菌感染為≥ 21 d。

　　善于聯(lián)合抗結核與激素治療

　　結核性腦膜炎患者首先要注意臥床休息，防止滲出沉積顱底、堵塞導水管引起積水。依據 2009 年英國感染學(xué)會(huì )結核性腦膜炎治療指南，抗結核治療具體方案：強化期 2 個(gè)月，使用異煙肼 + 利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺；鞏固期 10 個(gè)月，使用異煙肼+ 利福平。

　　異煙肼的常規用量為300 mg/d， 但我國多數患者藥物代謝快、所需劑量大，多采用 0.6~1.2 g/d 或 15~25mg·kg-1·d-1；利福平，體重 <50 kg 者為 450 mg/d，體重 ≥ 50 kg 者 為 600 mg/d；吡嗪酰胺，體重 <50 kg 者為1.5 g/d，體重≥ 50 kg 者為2 g/d；乙胺丁醇為15 mg/kg。對于耐藥性結核，療程延長(cháng)至 12~24 個(gè)月，選用二線(xiàn)抗結核藥物。

　　此外，常規加用激素治療已達成共識：口服**龍 40~60 mg/d 或肌注** 10 mg/d，逐漸減量，療程1~3 個(gè)月。