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【TXT】骨科病例書(shū)寫(xiě)要點(diǎn) - 醫學(xué)資源下載
資源作者：pursong
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 外科學(xué)
資源屬性：文檔
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下載人數：23人
上傳日期：2009-05-21 23:17:54

骨科病例書(shū)寫(xiě)要點(diǎn).txt 骨科病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn) 1．現病史　　 （1）損傷：損傷情況（時(shí)間、地點(diǎn)、致傷種類(lèi)、受傷姿勢），局部及全身癥狀，現場(chǎng)救治情況。 （2）炎癥：發(fā)病緩急、發(fā)熱情況、腫塊性質(zhì)，竇道有無(wú)死骨排出及畸形情況。 （3）有疼痛、跛行、畸形、關(guān)節僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細記錄其特點(diǎn)、演變過(guò)程、治 療經(jīng)過(guò)和療效。 （4）腫塊：發(fā)現時(shí)間、部位、大小、生長(cháng)速度，有無(wú)疼痛及與運動(dòng)的關(guān)系等。 2．過(guò)去史 （1）結核病人應了解肺、淋巴結及其他臟器結核病史。 （2）有腫塊者應了解腫瘤史、外傷史或感染情況。 （3）損傷史：了解既往損傷情況及治療結果。 3．個(gè)人史 與職業(yè)有關(guān)者應了解其工作環(huán)境、工種、操作方式，有無(wú)毒物接觸史及同車(chē)間工人健康狀況。 4．家族史 （1）先天性或遺傳性疾病患者要詢(xún)問(wèn)家族中有無(wú)類(lèi)似病人。 （2）結核病人要了解家族成員中有無(wú)肺結核史、淋巴結核史。 5．體格檢查 1）一般情況 　　（1）視診：病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、創(chuàng )面（肉芽及分泌物性質(zhì)）、竇道、瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢、步態(tài)和活動(dòng)情況。 　　 （2）觸診：壓痛及其范圍，有無(wú)放射痛，腫塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、邊界、表面情況、活動(dòng)度、深度、與骨關(guān)節的關(guān)系）、局部皮溫、全身或局部淋巴結腫大等。 　　（3）運動(dòng)：自主運動(dòng)與被動(dòng)運動(dòng)，靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的檢查（需與健側對比）。上肢包括手功能的檢查，下肢包括步態(tài)檢查，脊柱包括站立活動(dòng)檢查。 　　（4）測量： 　　肢體：測量長(cháng)度和周徑。 　　關(guān)節活動(dòng)：角度以關(guān)節中立位為0°，以此為起點(diǎn)，測量其伸、屈、外展、內收、外旋及內旋等角度。記錄方法：膝、肘關(guān)節記錄如下： 　　0°（伸）←30°（屈）　　 25°（收）　← 30°（展） 　 　　　　　　　　　 →　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→ 　　脊柱活動(dòng)：記錄如下： 　　肌力測定：可用6級分類(lèi)法。 　　感覺(jué)消失區測定法：觸覺(jué)邊緣標記用斷續直線(xiàn)（——————），痛覺(jué)邊緣標記用銳角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），溫度覺(jué)邊緣標記用斷續波浪線(xiàn)（ ～～～～～～ ），深感覺(jué)邊緣標記用圓圈（○○○○○），位置感覺(jué)邊緣標記用三角（△△△△△）表示。 　　植物神經(jīng)檢查：觀(guān)察皮膚干燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。 　2）各部位的檢查 　　（1）肩部 　　視診：有無(wú)腫脹、“方肩”、肌萎縮、畸形和竇道等。 　　觸診：肩三角位置、壓痛、腫塊。 　　運動(dòng)：關(guān)節活動(dòng)范圍，搭肩試驗（Dugas征）。 　　（2）肘關(guān)節與上臂： 　　視診：觀(guān)察提攜角，有無(wú)肘內翻或外翻畸形，有無(wú)腫脹、淤斑或竇道等。 　　觸診：壓痛點(diǎn)、腫塊、骨摩擦感。 　　運動(dòng)：關(guān)節運動(dòng)范圍、腕伸肌緊張試驗（Mill征）。 　　測量：肘后三角和肘線(xiàn)（Hüter線(xiàn)）。 　　（3）前臂：有無(wú)成角畸形，旋轉活動(dòng)角度測定并與對側對比。 　　（4）腕關(guān)節： 　　視診：“鼻煙”窩有無(wú)腫脹，有無(wú)腫塊（大小、性質(zhì)等）、餐叉樣畸形、腕下垂。 　　觸診：壓痛點(diǎn)、橈骨莖突與尺骨莖突的關(guān)系。握拇尺偏試驗（Finkelstein征）。 　　運動(dòng)和測量：關(guān)節運動(dòng)范圍。 　　叩診：第三掌骨頭向近側叩擊有無(wú)疼痛。 　　（5）手部： 　　視診：有無(wú)爪形手、平手或其他畸形，有無(wú)腫脹、腫塊、竇道、肌萎縮。 　　觸診：壓痛點(diǎn)、腫塊大小、手觸覺(jué)和痛覺(jué)檢查。 　　運動(dòng)：關(guān)節活動(dòng)范圍、功能檢查與握力。 　　（6）脊柱： 　　站立位：①視診：生理弧度有無(wú)改變，有無(wú)后突及側彎，兩側椎旁有無(wú)肌痙攣、膿腫或竇道，兩側胸廓是否對稱(chēng)，骨盆有無(wú)傾斜、腫塊。②觸診：棘突上劃線(xiàn)測量脊柱軸線(xiàn)，叩、壓痛點(diǎn)，有無(wú)放射痛和腫塊。③運動(dòng)：脊柱活動(dòng)范圍，拾物試驗。 　　臥位：直腿抬高試驗，斜板試驗，床邊試驗（Gaenslen征）。 　　坐位：壓頸試驗（Spurling征），臂叢牽拉試驗（Eaton征）。 　　（7）髖關(guān)節： 　　視診：有無(wú)腫脹、竇道、下肢短縮、肌肉萎縮等；能行走者，觀(guān)察步態(tài)（蹣跚、搖擺、跛行）、畸形（屈曲、外展、內旋、外旋）及腰椎有無(wú)代償性前突。 　　觸診：有無(wú)壓痛，有無(wú)腫塊，恥骨下方內收肌有無(wú)痙攣。 　　運動(dòng)：關(guān)節強直，測量關(guān)節活動(dòng)范圍，并作下列各項試驗或檢查：滾動(dòng)試驗，“4”字試驗，外展試驗（Ortolani征），髖關(guān)節屈伸畸形試驗（Thoma征），單腿直立試驗（Trendelenburg征），奧伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。 　　測量：肢體長(cháng)度，Nelaton線(xiàn)。 　　叩診：捶跟試驗。 　　（8）膝關(guān)節： 　　視診：有無(wú)膝內翻、膝外翻、屈曲、過(guò)伸等畸形，色澤，有無(wú)腫脹、靜脈怒張、積液、竇道、腫塊及股四頭肌萎縮。 　　觸診：皮溫，浮髕試驗，有無(wú)腫塊、壓痛、活動(dòng)時(shí)摩擦感，股四頭肌抗陰力試驗，半蹲試驗，髕骨與股骨髁摩擦感，膝交叉韌帶推拉試驗（抽屜試驗），膝關(guān)節過(guò)伸試驗，膝關(guān)節過(guò)屈試驗，研磨試驗，膝回旋擠壓試驗（McMurray征），內、外側副韌帶分離試驗。 　　測量：周徑，活動(dòng)范圍。 　　（9）小腿：觀(guān)察下肢的軸線(xiàn)，有無(wú)腫塊、竇道和肌萎縮。 　　（10）踝部與足： 　　視診：有無(wú)畸形（下垂足、先天性馬蹄內翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和錘狀趾等）， 　　觸診：有無(wú)壓痛，有無(wú)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)。 　　運動(dòng)：關(guān)節活動(dòng)范圍（包括距下關(guān)節）。

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