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這個(gè)案例值得所有醫護警惕！

最近重慶一家醫院發(fā)生III類(lèi)不良事件，在業(yè)內引發(fā)不小轟動(dòng)。

據悉，一姓周的大爺因病住進(jìn)了重慶一醫院的呼吸與重癥醫學(xué)科。因治療需要，醫生給患者輸了白蛋白，可到了晚上，患者出現高燒、呼吸急促等癥狀。家屬對此很疑惑，一番檢查后發(fā)現患者輸的不是人血白蛋白，而是人免疫球蛋白，并且這個(gè)藥已經(jīng)過(guò)期兩年多了。

對此家屬非常生氣，人血白蛋白是主治醫生讓去外面藥店購買(mǎi)的，并未買(mǎi)錯，藥買(mǎi)到后直接就交給了護士站，為什么會(huì )發(fā)生這種事？難道是醫生故意掉包了？

目前，重慶市衛健委和市監已經(jīng)介入調查。

醫院也對此作出了回應：醫院的確給患者輸入了過(guò)期的人免疫球蛋白，但并非醫生故意掉包，過(guò)期的人免疫球蛋白是醫生的私人物品，存放在科室的冰箱，被護士誤拿了。

涉事科室的護士長(cháng)也表示，輸錯要是當班護士忙中出了錯。

目前，醫院將這件事定性為III類(lèi)不良事件，該科室及當事護士違反住院患者使用自備藥品管理制度、查對制度，將進(jìn)行處罰，當事護士作出檢查并扣除相應績(jì)效，科室護士長(cháng)落實(shí)監管責任不力，將在全院護理質(zhì)控會(huì )上進(jìn)行通報批評。

看到醫院的回應后，有網(wǎng)友提出了自己的疑問(wèn)：

1.這是劇本吧？現在怎么還會(huì )發(fā)生這種低級錯誤？

2.我們醫院接收這種自備貴重藥品會(huì )要求外盒寫(xiě)上患者姓名，使用時(shí)要求家屬核對后簽字。我們醫護人員的私人物品不允許使用藥品保存的冰箱。不明白一個(gè)大學(xué)附屬醫院怎么會(huì )犯這樣的錯誤？

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其實(shí)，對于醫護人員來(lái)說(shuō)，這是每一個(gè)臨床工作人員都不愿意看到的不良事件。

由于病情需要，醫生讓患者家屬從藥店買(mǎi)白蛋白是非常常見(jiàn)的，因為白蛋白比較貴重，考慮到藥占比等等原因，這種在外面藥店購買(mǎi)，由科室護士輸入的情況很常見(jiàn)，不僅是小醫院會(huì )有這種現象，大醫院也不能避免。

在這里，小編需要提醒各位，這次用錯藥的不良事件，暴露出的4個(gè)問(wèn)題，各位同行一定要重視：

1.冰箱管理：這次事件，醫院回應過(guò)期的免疫球蛋白是醫生的，為何過(guò)期的藥品會(huì )出現在科室的冰箱里面？這是不是意味著(zhù)科室冰箱的管理存在漏洞，沒(méi)有專(zhuān)人管理，也未進(jìn)行定期檢查？若是有人管理，定期檢查，這次的不良事件就不會(huì )發(fā)生；

2.查對制度：如此低級的錯誤不應該發(fā)生，不管有沒(méi)有給患者帶來(lái)實(shí)際性的傷害，涉事護士都難辭其咎，忙并不是推脫錯誤的借口。

3.相似藥管理：為什么把人血白蛋白拿成免疫球蛋白？還不是相似藥惹的禍？護士查對不嚴，把外觀(guān)相似的免疫球蛋白看作是人血白蛋白，加之查對不嚴，護士和護士長(cháng)都中了相似藥管理的招。二者外觀(guān)相似，在冰箱里要有標識，分開(kāi)放置。

4.護理人力不足：涉事科室護士長(cháng)自己就承認了，護理人力不足，當事護士忙中出錯，出了事。

最后，小編想說(shuō)：不管是何緣由，護理工作都是醫療的最終端。每一項操作，都必須“三查七對”精準到位。因為每一步都決定著(zhù)患者的病情轉歸、生死安危。

執行查對制度，是醫療護理安全目標的重要內容。就像士兵擦槍必須驗彈匣一樣，一個(gè)鐵的制度，不能視作兒戲。漠視他人的生命與健康，拿自己的前程和命運大意失荊州，實(shí)在是不應該，也實(shí)在是找不到可以原諒的借口。

三分治療，七分護理。護理無(wú)小事，人命可關(guān)天，馬虎不得。馬虎一下，這輩子可能都抬不起頭！

當然，這次醫院及時(shí)對這件事作出了回應，并且誠懇認錯，該罰的罰，該認的認，并未有半點(diǎn)甩鍋，這是值得肯定的，也希望各位能給一個(gè)改正的機會(huì )。希望大家嘴下留情，不要偏執的認為個(gè)例就等于全體。

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