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醫生不僅要會(huì )治病，還要當精明的會(huì )計？

按照DRG/DIP三年行動(dòng)計劃，到2025年DRG/DIP將實(shí)現統籌區域、醫療機構、病種（90%）和醫保基金（70%）四個(gè)全覆蓋，這也就是說(shuō)，屆時(shí)，如果醫療機構還不能“適應”DRG/DIP支付方式，那將“寸步難行”。

據2022年醫療保障事業(yè)發(fā)展統計快報，2022年，已經(jīng)有206個(gè)統籌地區實(shí)現DRG/DIP支付方式改革實(shí)際付費。在實(shí)際付費地區中，按DRG/DIP付費的定點(diǎn)醫療機構達到52%，病種覆蓋范圍達到78%，按DRG/DIP付費的醫保基金支出占統籌地區內醫保基金住院支出比例達到77%。

然而，在醫療圈仍然彌漫著(zhù)一種“不詳”的氣氛，似乎將DRG/DIP付費當成妖魔鬼怪、洪水猛獸，大家紛紛吐槽：科室干得越多收入越少；重癥患者收1例虧1例；醫生不僅要會(huì )治病，還要當精明的會(huì )計……

為什么會(huì )有這種“抱怨”而且持續不斷？

筆者認為，主要原因：一是認識還不到位，即對于DRG/DIP改革的必要性、艱巨性認識不足；二是如何積極主動(dòng)適應，尚缺乏有效手段；三是DRG模式尚在不斷完善過(guò)程中，還需要進(jìn)一步優(yōu)化。

那么，如何破解這些問(wèn)題？

首先要提高認識。一要充分認識到醫保支付方式改革的必然性。解決中國醫療問(wèn)題，解決國民看病問(wèn)題，除了實(shí)施醫保支付方式改革沒(méi)有第二條路可走。55號文件直言：醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環(huán)節，是調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。

二要充分認識到醫保支付方式改革的艱巨性。為什么艱巨？

中國醫院管理水平?jīng)Q定了醫院內部的整體與協(xié)調還要加強。

中國醫療服務(wù)能力，特別是規范化程度還要提高。

中國病人對醫院醫生的信任度影響了患者的依從性，也給按病種付費帶來(lái)了“阻力”。

醫保等政府部門(mén)依然缺乏與醫保支付方式改革相適應的能力，表現在DRG/DIP支付標準制定的不標準。

其次要積極主動(dòng)適應。

一.積極創(chuàng )造條件

DRG和DIP付費能否科學(xué)、合理、順利實(shí)施有兩個(gè)基本條件：

一是要有大數據，而這些大數據來(lái)源于病案首頁(yè)所包含的醫學(xué)信息,含診斷編碼和操作編碼以及病歷的成本信息。

這是DRG系統的研發(fā)和正確分組以及DIP確定權重需要的基礎數據信息。病案首頁(yè)數據質(zhì)量的關(guān)鍵難點(diǎn)是診斷編碼和操作編碼的規則制定、維護機制以及與分組器的適用性,編碼的準確性問(wèn)題等。

病案首頁(yè)數據的完整性、準確性以及病案原始數據內涵質(zhì)量的嚴謹性將直接影響DRG分組的質(zhì)量和使用分組后的效果,也是醫保支付的依據。

二是需要醫院三方面的支撐。第一，必須有一套先進(jìn)的管理理念。發(fā)達國家醫院為妥善應對DRGs付費所面臨的種種挑戰，相繼引進(jìn)了作業(yè)成本，臨床路徑等先進(jìn)管理理念及方法，對保障醫療質(zhì)量、控制醫療成本起到了重要作用。我國也應當借鑒。

第二，除了管理理念，醫院還應當構建一套科學(xué)全面的績(jì)效指標，對醫院醫療服務(wù)廣度、醫療服務(wù)整體技術(shù)難度、急危重病例救治能力等進(jìn)行科學(xué)考核與評價(jià)。

第三，必須加強人才隊伍建設，打造一支既了解DRGs內涵又精通DRGs流程的管理人才隊伍，從而在DRGs運行中時(shí)刻把控全局，確保醫療人力物力資源的合理分配及使用。特別是專(zhuān)業(yè)病案管理員不可替代，一些發(fā)達國家已將病案管理發(fā)展成一門(mén)專(zhuān)業(yè)，要求相關(guān)從業(yè)人員必須在大學(xué)接受四年的高等教育培訓以后方能上崗作業(yè)。

二.建立可滿(mǎn)足DRG和DIP的信息化

主要是建立比較先進(jìn)能夠滿(mǎn)足醫院管理，特別是績(jì)效管理、數據分析的信息化系統，因為DIP是利用大數據優(yōu)勢所建立的完整管理體系，重中之重是加強病案管理，使其能夠真實(shí)反映醫療服務(wù)狀況。

三.堅持不懈地努力提高醫療服務(wù)水平和能力

DIP后，決定醫療機構勞動(dòng)價(jià)值和效率關(guān)鍵指標就是服務(wù)總量和病種分值。服務(wù)總量就是診治病人數，一般地，服務(wù)能力強、態(tài)度好，提供價(jià)值高的醫療越多，服務(wù)量將越大。這里強調的“價(jià)值醫療”，不是說(shuō)你的病人越多，就越有效率，而是病人認為你提供了他們認為有價(jià)值的醫療或者說(shuō)他們認為最劃算的醫療。而病種分值是依據每一個(gè)病種或病組的資源消耗程度所賦予的權值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。病種分值是不同出院病例的標化單位，可以利用該分值實(shí)現醫院醫療服務(wù)產(chǎn)出的評價(jià)與比較，形成支付的基礎。

四.進(jìn)一步規范診療行為

DIP就是基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標準，對醫療機構每一病例實(shí)現標準化支付，不再以醫療服務(wù)項目費用支付。因此，醫療機構和醫務(wù)人員必須充分認識到，多檢查、多用藥、使用更好的醫用耗材花的都是醫院自己的錢(qián)，醫保并不支持，因此規范診療必須是醫生的自覺(jué)行為。

五.提升管理水平，變革管理理念

盡管DIP看起來(lái)只是一種醫保支付方式的改變，但實(shí)際上它將徹底扭轉醫療機構和醫務(wù)人員的醫療行為、管理思路和觀(guān)念。沒(méi)有管理水平提升，沒(méi)有管理理念的變革，醫療機構可能將走進(jìn)困局。

DIP試點(diǎn)方案也提出“形成以保證質(zhì)量、控制成本、規范診療、提高醫務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費和績(jì)效管理體系”，關(guān)于這一要求，各級醫療機構管理者更應該深刻理解。

再次醫院管理者要積極主動(dòng)與醫保部門(mén)對接，為DRG/DIP創(chuàng )造一個(gè)好的環(huán)境。

目前DRG模式尚在不斷完善過(guò)程中，很多支付標準仍然不夠標準，醫院要以臨床路徑為基礎，對于不標準的拿出足夠依據與醫保部門(mén)協(xié)商不斷完善，充分利用“醫療保障經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫藥機構建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點(diǎn)醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時(shí)限”和“醫療機構充分參與、體現技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格形成機制”，共同努力推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革順利推進(jìn)，達到預期目的。

來(lái) 源 | 老徐評醫

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