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抗生素自發(fā)現以來(lái)廣泛應用于臨床，同時(shí)由于醫務(wù)人員對他的不科學(xué)應用、甚至濫用，又埋下了可怕的隱患，由于使用抗生素中的不慎或失誤為疾病起了滋生或助長(cháng)的作用。下面羅列出幾類(lèi)抗生素錯誤使用的誤區，臨床工作中是否犯過(guò)類(lèi)似的錯誤。

一、青霉素選藥不當

病例1

患者，女，25歲。因“尿頻、尿急2天”就診。無(wú)藥物過(guò)敏史。

診斷：急性膀胱炎。

處方：氯化鈉注射液250ml，注射用青霉素鈉800萬(wàn)U，靜滴，1次/日，皮試。

病例2

患者，男，32歲。因“高熱，咳膿血痰4天”就診。

診斷：葡萄球菌肺炎。

處方：氯化鈉注射液100ml，注射用氨芐西林鈉3g，靜滴，每12小時(shí)1次。

病例3

患者，男，72歲。因“高熱，咳綠色膿痰5天”就診。

診斷：銅綠假單胞菌肺炎。

處方：氯化鈉注射液100ml，注射用氨芐西林鈉3g，靜滴，每12小時(shí)1次。

建議：病例1青霉素鈉應改為氨芐西林鈉；病例2氨芐西林鈉應改為苯唑西林鈉；病例3氨芐西林鈉應改為哌拉西林鈉。

解析：青霉素類(lèi)藥物常見(jiàn)的選藥不當主要有以下3種情況：

尿路感染、腸道感染、急性前列腺炎錯誤選用青霉素。青霉素主要作用于革蘭陽(yáng)性細菌，適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感(不產(chǎn)青霉素酶)金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等。尿路感染、腸道感染、急性前列腺炎主要病原菌為革蘭陰性桿菌，青霉素對革蘭陰性桿菌無(wú)抗菌作用，故不宜用于治療尿路感染、腸道感染。

金黃色葡萄球菌感染錯誤應用氨芐西林。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐菌率已超過(guò)90%。耐酶青霉素對產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌具有良好抗菌活性。因氨芐西林對耐青霉素的金黃色葡萄球菌無(wú)效，故不宜用于治療金黃色葡萄球菌感染。

銅綠假單胞菌感染錯誤應用氨芐西林。氨芐西林對銅綠假單胞菌無(wú)抗菌作用，故不宜應用于銅綠假單胞菌感染。哌拉西林對銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性，因此可選用哌拉西林。

二、頭孢選藥不當

病例4

患者，男，27歲。因“發(fā)熱，咳嗽咳痰3天”就診。

診斷：社區獲得性肺炎（CAP）。

處方：氯化鈉注射液100ml，頭孢他啶1g，靜滴，每8小時(shí)1次。

建議：病例4應改用青霉素類(lèi)或一/二代頭孢菌素。

頭孢他啶常用于銅綠假單孢菌感染風(fēng)險高的醫院獲得性肺炎和肺部基礎疾病的 CAP的治療，不常規用于無(wú)基礎疾病的CAP患者的抗感染治療，因為有造成細菌耐藥風(fēng)險。CAP的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡他莫拉菌、流感病毒、其他呼吸道病毒等。年輕無(wú)基礎疾病者可選擇青霉素類(lèi)、青霉素類(lèi)/酶抑制劑復合劑、一/二代頭孢菌素。考慮支原體衣原體感染時(shí)可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素或呼吸喹諾酮類(lèi)藥物，在支原體耐藥率低地區可選擇大環(huán)內酯類(lèi)。

三、提前配藥或溶媒量大

病例5

患者，男，30歲。因“發(fā)熱、咽痛3天”就診。無(wú)藥物過(guò)敏史。

診斷：急性扁桃體炎。

處方：氯化鈉注射液500ml，注射用青霉素鈉400萬(wàn)U，靜滴，每12小時(shí)1次，皮試。

建議：應將青霉素鈉400萬(wàn)U溶于氯化鈉注射液100ml中靜滴，于0.5～1小時(shí)內滴完，每12小時(shí)1次。

解析：青霉素在干燥狀態(tài)下較穩定，一旦溶解即不斷分解。其溶液放置的時(shí)間越長(cháng)，分解也越多，其水溶液在室溫下經(jīng)12小時(shí)后，抗菌效價(jià)可喪失大半，而且放置時(shí)間越長(cháng)，致敏降解物產(chǎn)生越多，過(guò)敏反應相應增加。因此要“現配現用”，不宜溶解后存放，以保證藥效，減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。如果青霉素溶媒量大，滴注時(shí)間長(cháng)，不易達到有效血藥濃度。減少溶媒量可在較短時(shí)間內達到較高的血藥濃度，還可減少藥物分解并避免產(chǎn)生致敏物質(zhì)。因此，宜將每次劑量加入100ml氯化鈉注射液中于0.5～1小時(shí)內滴完。

四、療程過(guò)短

病例6

患者，女，52歲。因“高熱、咳嗽、咳膿性痰10天”就診。體溫:39.2℃。

診斷：肺膿腫。

處方：0.9%氯化鈉注射液100ml，注射用青霉素鈉400萬(wàn)U，靜滴，每12小時(shí)1次。應用青霉素鈉1周體溫降至正常，繼續用藥1周后停藥。

建議：本例應用青霉素鈉1周體溫降至正常，提示療效佳。療程過(guò)短(2周)可引起病情反復，病程延長(cháng)。抗菌藥物療程應改為8~12周。青霉素鈉靜滴2~4周后，可改為肌內注射。

解析：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、肺膿腫等需較長(cháng)的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。青霉素治療肺膿腫如有效，宜持續8~12周，直至X線(xiàn)上空洞和炎癥消失，或僅有少量穩定的殘留纖維化。

五、無(wú)指征用藥

病例7

患者，女，25歲。因“發(fā)作性喘息8年，發(fā)作6小時(shí)”就診。

診斷：支氣管哮喘。

處方：頭孢克肟膠囊0.2g，2次/日，口服。

病例8

患者，男，5歲。因“發(fā)熱2天，皮膚出現水皰1天”就診。

診斷：水痘。

處方：頭孢克洛咀嚼片0.125g，3次/日，口服。

病例9

患者，女，3歲。因“發(fā)熱1天”就診。體溫:36.7℃，神清，心肺聽(tīng)診正常。白細胞:4.3×109/L，中性粒細胞：0.63，淋巴細胞:0.37。

診斷：上呼吸道感染。

處方：5%葡萄糖注射液20ml，注射用頭孢吡肟0.5g，靜滴，1次/12小時(shí)。

建議：病例7中的支氣管哮喘患者無(wú)細菌感染征象，不宜應用抗生素。病例8中的水痘患兒系病毒性感染，不需應用頭孢克洛，可選用板藍根沖劑。病例9中的上呼吸道感染患兒無(wú)細菌感染證據，可選用藍芩口服液。

解析：支氣管哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性非特異性炎癥，它并不是由細菌或其他微生物引起的感染，抗生素并無(wú)作用。因此，在哮喘治療中，包括哮喘發(fā)作時(shí)的治療都不需要常規應用抗生素。急性發(fā)作時(shí)應以糖皮質(zhì)激素為主，輔以支氣管解痙藥及祛痰藥進(jìn)行治療。但是，如果哮喘同時(shí)伴有發(fā)熱、咳黃痰或膿痰等癥狀，血常規顯示白細胞總數升高或中性粒細胞比例增加，胸部X線(xiàn)片顯示肺部片狀陰影等，則考慮合并呼吸道細菌感染，此時(shí)可加用適當的抗生素控制感染，利于哮喘的緩解。

麻疹、水痘、帶狀皰疹、流行性腮腺炎、皰疹性咽峽炎、病毒性肝炎、手足口病等病毒感染性疾病不宜預防性應用抗菌藥物。抗生素對病毒沒(méi)有任何作用，只有在明確繼發(fā)細菌感染的病毒感染性疾病才能應用抗生素。

急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之間的急性炎癥的總稱(chēng)，是最常見(jiàn)的感染性疾病，90%左右由病毒所致，不需要使用抗生素。當癥狀持續加重、高熱不退、咳黃痰、白細胞總數或中性粒細胞增高、C反應蛋白增高，或并發(fā)中耳炎、扁桃體炎、鼻竇炎等明確的細菌感染時(shí)，才需要使用抗生素。青霉素鈉仍是有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素；第一代頭孢類(lèi)抗生素如頭孢唑林鈉等也可使用。

六、有禁忌證用藥

病例10

患者，男，17天。因“黃疸14天，發(fā)熱、咳嗽1天”就診。體溫:38.2℃。

診斷：(1)急性支氣管炎;(2)新生兒高膽紅素血癥。

處方：5%葡萄糖注射液100ml，注射用頭孢曲松鈉0.6g，靜滴，1次/日。

建議：病例10中的新生兒高膽紅素血癥患者不宜應用頭孢曲松鈉，可選用氨芐西林鈉。

解析：頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來(lái)，患有高膽紅素血癥的新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)可能發(fā)展成核黃疸，應避免使用本品。

總結：抗生素合理應用的有效策略

1、減少抗菌藥物的使用療程

抗菌藥物作為一種特殊藥物不能長(cháng)期使用，長(cháng)期使用勢必會(huì )打亂患者體內的共生菌群平衡，導致一些常見(jiàn)的致病菌產(chǎn)生抗藥性，致使患者的感染加重，或導致患者無(wú)藥可用的情況出現。

2、降低抗菌藥物的使用劑量但是劑量也不能過(guò)低