FT3 、FT4高就是甲亢？主任：回去翻書(shū)！

2022-07-28 17:10 閱讀：3950 來(lái)源：醫學(xué)之聲作者：愛(ài)愛(ài)醫小編責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編

[導讀] 在考慮甲亢之前，不妨了解一下這份病例吧。

在考慮甲亢之前，不妨了解一下這份病例吧。

在開(kāi)始這篇文章之前，大家看一下以下這張化驗單：

不知道大家看到這張化驗單的第一反應是什么。可能聯(lián)想比較多的是：甲亢。

畢竟甲亢可是我們日常生活中最常遇見(jiàn)的一種疾病。但在考慮甲亢之前，不妨了解一下這份病例吧。

病例簡(jiǎn)介

個(gè)人信息：女性，46歲，已婚；

主訴：右頸部疼痛伴發(fā)熱10天。

現病史：患者緣于10天前無(wú)明顯誘因出現右頸部疼痛，吞咽時(shí)明顯，可放射至右側耳后部及顳部，呈持續性。伴隨有發(fā)熱，當時(shí)體溫最高39.5℃。曾使用抗生素治療，具體不詳，效果欠佳，今為就診收入院。

查體：體溫：38.5℃，余生命體征穩定。甲狀腺I(mǎi)° 腫大，甲狀腺右葉有明顯壓痛，無(wú)觸痛，無(wú)震顫，左葉無(wú)壓痛及觸痛。頸部未聞及血管雜音。余查體無(wú)特殊。

既往史：有乙肝病史，未規范治療，具體不詳；發(fā)病前一周有上呼吸道感染病史。

輔助檢查：血生化及免疫化學(xué)等。

甲功五項

主要影像學(xué)檢查

甲狀腺彩超示：

1.甲狀腺彌漫性病變并不均質(zhì)改變，考慮甲狀腺炎；

2.雙側頸部可見(jiàn)淋巴結（反應性）。

看到這里，大家是不是對上述的激素水平有了一點(diǎn)的頭緒。彩超回報提示甲狀腺炎，且患者存在有頸部疼痛及發(fā)熱，旨在有炎癥反應。在加入糖皮質(zhì)激素治療后癥狀緩解也比較明顯。

經(jīng)治療緩解后患者出院并長(cháng)期藥物治療，但最近的一次復查結果提示：

這張化驗單又提示了什么？為什么在隨訪(fǎng)過(guò)程中卻變成了甲減？

我們再次回到診斷上，原先檢查結果中多方面提示考慮有炎癥。而甲狀腺炎在臨床上最常見(jiàn)的也就是橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎。

盡管橋本甲狀腺炎多發(fā)中年女性，與此同時(shí)，甲狀腺炎因自身免疫破壞的因素，會(huì )導致甲亢，穩定期和甲減的出現，因此橋本甲炎的患者在臨床中可有不同的表現形式。但最大的鑒別要點(diǎn)在于：

橋本甲炎中抗體TPOAb為陽(yáng)性，且查體并無(wú)頸部疼痛，壓痛及發(fā)熱。

因此該病例，還是考慮：亞急性甲狀腺炎

不妨就這個(gè)病例來(lái)重新回顧一下這個(gè)疾病吧。

簡(jiǎn)介

在甲狀腺炎的諸多病因中，有一類(lèi)自限性的、較常見(jiàn)的類(lèi)型，叫亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis, SAT），又稱(chēng)為 De Quervain 甲狀腺炎、巨細胞甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎。SAT是由病毒感染或病毒感染后的炎癥過(guò)程引起的。SAT多見(jiàn)于20至50歲的女性，以頸部疼痛、甲狀腺腫大及觸痛、全身炎癥反應為主要特征。

如何診斷

目前針對該疾病診斷不一，但主要的依據是：

頸部疼痛及壓痛，觸痛感；

甲狀腺腫脹不適，伴隨有發(fā)熱，咽痛，乏力，多汗等癥狀；

血沉增快或者C反應蛋白升高；

血清甲狀腺激素濃（度升高（TSH升高或正常）與甲狀腺攝碘率降低雙向分離；

一過(guò)性甲亢；

結合甲狀腺彩超或者甲狀腺活檢結果進(jìn)行臨床參考；

發(fā)病前有上呼吸道感染病史。

其中符合（1），（2）及（5）即可診斷SAT。

臨床表現

SAT典型臨床表現為甲狀腺疼痛性腫脹，可發(fā)生暫時(shí)性聲帶麻痹。頸部的疼痛可有放射至其他部位，如下頜、耳部或枕后部，同時(shí)還可伴有全身不適、食欲減退、肌肉疼痛、心動(dòng)過(guò)速及多汗等，通常會(huì )出現輕度至中度發(fā)熱，但有時(shí)可能會(huì )出現40.0℃的高熱。

該疾病的發(fā)病過(guò)程可能在3~4d內達到高峰,并在1周內消退和消失,但更典型的是,發(fā)病時(shí)間超過(guò)1~2周,并在3~6周內持續波動(dòng)?

與此同時(shí)，患者常存在呼吸道感染等前驅病史，若進(jìn)一步行體格檢查時(shí)，可發(fā)現甲狀腺輕、中度腫大，甲狀腺質(zhì)地偏硬，有觸痛等。另多達1/3的SAT患者存在抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和(或)抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陽(yáng)性，6%的SAT患者同時(shí)存在促甲狀腺激素受體抗體(TＲAb)陽(yáng)性。

關(guān)于治療

這是一大重點(diǎn)，若早期沒(méi)有明顯的區分，則治療會(huì )出現本質(zhì)性的錯誤。該病的治療原則主要是：消炎鎮痛，緩解局部癥狀及減輕全身癥狀為主。這與甲亢的治療完全不同，因此早期的鑒別是否為甲亢，為首要因素。該病的甲狀腺毒癥激素表現，最主要的原因在于：

病毒抗原特異性地與巨噬細胞結合，激活細胞毒性 T 淋巴細胞，并攻擊甲狀腺濾泡細胞。從而導致血清激素釋放在血液中，導致甲亢的血清學(xué)變化。故不能使用抗甲亢藥物治療。既然治療重點(diǎn)在消除炎癥，因此以下藥物可作為臨床推薦：

1.糖皮質(zhì)激素：口服激素治療 SAT 為臨床常用方法，常選用潑尼松，但是具體劑量如何確定，卻沒(méi)有統一的共識。

根據第 9 版《內科學(xué)》和《內分泌代謝疾病診療指南》，服藥方案如下: 起始劑量 30-40 mg /d，癥狀明顯緩解者每周減量 5 mg。

盡管每周減量5mg，但病程中仍需建議患者長(cháng)期隨訪(fǎng)，定期復查血沉，甲功及C反應蛋白，結合病情來(lái)調整劑量。維持至癥狀完全消失后停藥。

但長(cháng)期使用糖皮質(zhì)激素應凈體藥物潛在或正在發(fā)生的不良反應：胃部不適、高血壓、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等不良反應，嚴重者會(huì )引起下丘腦-垂體-腎上腺軸的反應遲鈍，甚至出現完全抑制的情況（醫源性庫欣綜合征）。

2.非甾體類(lèi)抗炎藥（NASIDs）：該類(lèi)藥物可通過(guò)抑制前列腺素合成酶從而減輕炎癥，緩解患者頸部疼痛等癥狀。對于存在輕度頸部不適和全身性癥狀的患者，可以進(jìn)行監測。（藥物不良反應，血沉,C反應蛋白及臨床表現）。

可使用的NASIDs藥物較多，包括：阿司匹林、塞來(lái)昔布、吲哚美辛、依托考昔等。但目前最主張使用：乙酰水楊酸（1 ~3 g/d，分次口服）或 NSAIDs（如吲哚美辛 75~150 mg/d，分次口服）治療。而對伴有心悸明顯的患者，可予 β 受體拮抗劑等對癥治療。

雖然指南中未指出停藥指征，但在目前多數文獻中，藥物使用至癥狀緩解（體溫正常、頸部疼痛及甲狀腺腫大消失，或者實(shí)驗室檢查結果明顯下降）即可停藥。

但該病有一個(gè)特點(diǎn)，上面我們提到：巨噬細胞不斷的攻擊甲狀腺濾泡細胞。隨著(zhù)病情的不斷反復或者持續進(jìn)展。濾泡細胞若儲備充足，患者可長(cháng)期維持甲狀腺毒癥反復發(fā)作或長(cháng)久治愈。但不可避免的部分患者會(huì )出現永久性甲減。因此不難解釋上述患者為什么會(huì )出現甲減。

本病的治療原則主要是：

患者處于發(fā)病初期即“甲亢期”，伴有明顯的甲狀腺毒癥時(shí)，可使用 β-受體阻滯劑控制心率，減少心肌耗氧量，改善心悸癥狀。

而且需要與甲亢鑒別；

對處于“甲減期”的患者，應注意臨床觀(guān)察，若甲狀腺功能減低明顯、持續時(shí)間較久者，可短期、小劑量使用甲狀腺激素，但應密切監測甲狀腺功能。

因為促甲狀腺激素降低不利于甲狀腺細胞恢復。

對 SAT 造成的永久性甲狀腺功能減退，可考慮長(cháng)期甲狀腺素替代治療。

通過(guò)上述的診斷方式及臨床表現，回到病例中的種種表現，診斷亞急性甲狀腺炎其實(shí)并不難。這是一個(gè)典型的患者，筆者大概總結一下其與經(jīng)典甲亢的要點(diǎn)：

在臨床中我們會(huì )碰到許多匪夷所思的病例。診治病情，還需要我們多方位去了解。就如上述所說(shuō)，單純的激素變化，的確是片面之詞，深入的去研究和探討，才是解開(kāi)疑惑最好的手段。

參考資料：

1.郝叢莉,梁偉娟,亞急性甲狀腺炎西醫診治進(jìn)展,臨床合理用藥 2020 年 7 月第 13 卷第 7 期上,【DOI】 10. 15887 /j. cnki. 13-1389 /r. 2020. 19. 085

2.朱昱霖, 徐海波, 宰國田,亞急性甲狀腺炎激素治療進(jìn)展,中國臨床研究 2020 年 12 月第 33 卷第 12 期,DOI: 10. 13429 /j. cnki. cjcr. 2020. 12. 032

3.唐晨佳張楠,亞急性甲狀腺炎治療及預后的研究進(jìn)展,浙江醫學(xué) 2021 年第 43 卷第 21 期,DOI:10.12056/j.issn.1006-2785.2021.43.21.2021-1515

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