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小兒急性喉炎是以聲門(mén)區為主的喉黏膜急性炎癥，嬰幼兒尤為多見(jiàn)。因小兒喉腔小，喉內黏膜松弛，腫脹時(shí)易致聲門(mén)阻塞，小兒咳嗽反射差，氣管及喉部分泌物不易排出，容易引起嚴重喉梗阻。如不采取及時(shí)、有效治療，病情可進(jìn)行性加重，危及患兒健康甚至生命。說(shuō)到治療，辨別病因很重要。萬(wàn)不可千篇一律，不分主次，不分情況貿然應用抗生素，因為，急性喉炎并不都是細菌感染。

有一句成語(yǔ)叫做“兩利相權取其重，兩害相權取其輕”。醫學(xué)上當遇到疾病共存時(shí)，既要分清輕重緩急，更應該弄清孰先孰后。否則，錯莫大焉。

[病例回顧]

女，1歲6個(gè)月，因患鵝口瘡，“喉中痰鳴、聲音嘶啞”來(lái)診。其母代述：大約1周前因腹瀉就診于當地衛生室，給予“消炎藥”（不詳）治療，嗣后出現口瘡，口腔內有白白的東西，不愿進(jìn)食，無(wú)發(fā)熱，無(wú)流涎等癥狀。自行到藥店取“西瓜霜噴劑和消炎藥”治療，這樣一來(lái)，腹瀉和口瘡不但不見(jiàn)好轉，反而逐漸加重。3天前受涼后出現發(fā)熱，體溫最高38.5°C，輕度咳嗽，喉中痰鳴，不伴流涕、噴嚏等表現。近2天來(lái)，聲音嘶啞，哭鬧時(shí)加重。既往健康，否認傳染病及家族性遺傳病病史。出生時(shí)無(wú)特殊。按程序預防接種。

患兒為幼兒發(fā)病人群，開(kāi)始腹瀉性質(zhì)不明，應用消炎藥（可能為抗生素）似無(wú)指征。接下來(lái)發(fā)生的事情可想而知。患兒的“鵝口瘡”系應用抗生素不當發(fā)生的條件致病菌口腔感染。3天前因受涼感冒發(fā)熱，出現咳嗽、聲嘶、喉中痰鳴符合急性喉炎的特征。

查體：體溫36.5°C，體重11.0kg。無(wú)脫水征，哭鬧時(shí)聲嘶明顯，喉中痰鳴不著(zhù)，查體欠合作。口腔黏膜（唇內黏膜、兩側頰黏膜、軟腭）、舌體散在斑片狀白色凝狀物，剝離后不出血，（留取標本送檢）。咽充血不著(zhù)，扁桃體無(wú)腫大。心肺腹無(wú)異常。

查體信息提供了口腔假絲酵母菌感染和急性喉炎的佐證。需要完善專(zhuān)科檢查和輔助檢查，協(xié)助診斷，指導治療。

輔助檢查：血常規+CRP+RAA三聯(lián)檢：WBC10.10X10^9/L,N60.5%,L28.0%,Hb123g/L,PLT173X10^9/L；CRP5.44mg/l；SAA37.99mg/L；涂片檢查：假絲酵母菌陽(yáng)性。

結合病史、查體與輔助檢查所見(jiàn)，初步診斷：1.小兒腹瀉病；2.鵝口瘡；3.急性喉炎。收入院治療。
住院期間給予口腔護理，2.0%碳酸氫鈉溶液漱口，制霉菌素研細涂抹患處；聯(lián)合抗生素、皮質(zhì)激素治療5天，患者聲嘶癥狀無(wú)改善。請五官科會(huì )診：喉鏡檢查顯示喉部黏膜充血,雙側聲帶急性充血腫脹,表面可見(jiàn)白色較厚膜狀物。取活組織檢查診斷為聲帶真菌感染。修正診斷：喉真菌病（聲帶真菌感染）。轉上一級醫院診治。后電話(huà)隨訪(fǎng)，經(jīng)積極抗真菌治療，病情已痊愈。

[討論]喉真菌病臨床少見(jiàn)。查閱近年來(lái)的文獻多以個(gè)案報道為主[1-3]。早期鑒別診斷具有重要意義,臨床診斷需有感染的組織病理學(xué)證據,并結合臨床病史綜合考慮。

1.喉真菌病的臨床特點(diǎn)。耳鼻喉科真菌感染屬于深部真菌感染。以鼻竇、外耳部、咽部多見(jiàn)，喉部少見(jiàn)。喉真菌病的局部特征性表現為聲帶表面可見(jiàn)白色牙膏狀物形成，邊緣清楚，新生物表面無(wú)血管，其下黏膜前潰瘍及肉芽生長(cháng)。檢索文獻[1]侵襲性聲帶曲霉病可發(fā)生于無(wú)免疫受損疾病的宿主,廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的使用是常見(jiàn)危險因素,抗真菌藥物治療效果好,部分患者可自愈,復發(fā)率低,并發(fā)癥少。預后良好。聲帶真菌病罕見(jiàn)[2],臨床表現不典型,早期易誤診,診斷需依靠病理檢查,全身或局部抗真菌治療是其主要治療方法。

2.喉真菌病的治療。喉真菌病以藥物治療為主，包括全身用藥和局部用藥。必要時(shí)可配合手術(shù)治療。兩性霉素B和伊曲康唑對曲霉菌均敏感。一般用藥1-2個(gè)月。

[總結]通過(guò)回顧這個(gè)病例，留給我們以下思考：

1.兩病共存，孰先孰后？回顧本例的發(fā)病經(jīng)過(guò)，顯而易見(jiàn)，鵝口瘡在前，急性喉炎癥狀在后。但是由于喉真菌病與急性細菌性喉炎臨床表現類(lèi)似，接診醫生沒(méi)有仔細分析發(fā)病經(jīng)過(guò)，誤認為是兩個(gè)疾病簡(jiǎn)單的相加。導致誤診誤治。事實(shí)上本例的癥狀是由假絲酵母菌一種病原體下行性感染引起的。

2.廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素是治療急性（細菌性）喉炎的主打藥物，也是喉真菌病常見(jiàn)危險因素，對于治療喉真菌病來(lái)說(shuō)是應該避免的兩大藥物。急性喉炎與喉真菌病是兩種不同病原體感染性疾病。臨床治療方案制定時(shí)要強調病因治療為主，對癥治療為輔的原則，防止誤診誤治。

參考文獻

[1]王玉霞，李毅，郭巖斐，等.侵襲性聲帶曲霉病1例并文獻復習.中國感染與化療雜志,2016,16(1):45-49

[2]曹武，關(guān)兵，Saroj，等.聲帶曲霉病一例報告及文獻復習.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2017,25(1):53-56

[3]盧庭裕，蔡闖.原發(fā)性侵襲性聲帶曲霉菌病1例報告并文獻復習.中國誤診學(xué)雜志,2011,11(19):4771-4772