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臨床思考：嬰兒發(fā)熱、前囟門(mén)高，一定是顱內感染嗎？

囟門(mén)是反應嬰兒頭部發(fā)育和身體健康的一個(gè)重要窗口。正常情況下，嬰兒前囟門(mén)是平的，如果鼓起來(lái)或逐漸凸起飽滿(mǎn)，則可能是疾病發(fā)出的信號。臨床上顱內疾患（感染或占位）、藥物因素以及其他特殊原因都可能導致前囟門(mén)隆起改變，需要進(jìn)一步分析原因，否則，可能導致誤診誤治。

病例回顧

患兒，男，5月。

主訴：發(fā)熱、咳嗽5天，發(fā)現前囟門(mén)高1天。

現病史：患兒于5天前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高達在39.2℃左右，無(wú)抽搐、寒顫，伴咳嗽、喘息，呈陣發(fā)性非痙攣性，有痰，無(wú)呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，在外口服藥物治療（具體不詳），體溫反復，其母親無(wú)意間發(fā)現患兒前囟門(mén)發(fā)熱是隆起，為進(jìn)一步治療，于今日轉來(lái)我院就診，門(mén)診以“1.小兒肺炎；2.顱內感染？”收入院。患兒自發(fā)病以來(lái)，精神不佳，睡眠及飲食差，大小便未見(jiàn)明顯異常。

既往史：既往身體健康。無(wú)肝炎、結核等傳染病史接觸史，按計劃接種疫苗。無(wú)手術(shù)、輸血及外傷史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：足月順產(chǎn)，生時(shí)哭聲響亮，無(wú)青紫及窒息。營(yíng)養發(fā)育同正常健康同齡兒。患兒居住條件及經(jīng)濟條件一般。

家族史：父母身體健康，非近親婚配。家族中無(wú)遺傳病和傳染病史。母孕期健康。
入院體檢：T38.5℃P140次/分R35次/分Wt8.75Kg男性患兒，神志清，精神不振，發(fā)育正常，營(yíng)養好，查體欠合作。雙眼球轉動(dòng)靈活，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，口周無(wú)紫紺。全身皮膚粘膜未見(jiàn)皮疹、黃染及出血點(diǎn)，皮膚彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形。前囟飽滿(mǎn)，張力稍高，頭發(fā)分布均勻，毛發(fā)有光澤。眼瞼無(wú)浮腫，結膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射及調節反射正常。鼻腔通氣可，未見(jiàn)分泌物。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常及分泌物。口唇紅潤，咽部充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。雙側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)，吸氣三凹征陰性。兩側語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側第四肋間鎖骨中線(xiàn)上，無(wú)彌散，心前區無(wú)震顫，心界叩診正常，心律140次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部平坦，兩側對稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。

輔助檢查：血常規+CRP：WBC：20.10×10^9/L,N;64.60%,L:12.60%.M15.60%，Hb112g/L，PLT：316×10^9/L;CRP：14.36mg/dl，腸道病毒71型IgM抗體：（-）。胸部平片提示支氣管肺炎。

住院經(jīng)過(guò)：患兒入院后采取抗感染、化痰、平喘等綜合治療措施，給予哌拉西林他唑巴坦、氨溴索及布**氣霧劑霧化吸入治療2天，臨床癥狀無(wú)緩解，仍發(fā)熱，體溫在38.5°C-39.7°C之間，需藥物降溫治療，經(jīng)住院觀(guān)察發(fā)現患兒發(fā)熱時(shí)囟門(mén)高，但張力不高，熱退后囟門(mén)不高。發(fā)熱時(shí)伴眼結膜充血，無(wú)水腫，無(wú)嘔吐，大便略稀，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕性啰音。入院后作腰穿檢查時(shí)，腦脊液壓力不高，外觀(guān)清亮。常規送檢：未見(jiàn)異常。復查血結果如下：WBC：12.50×10^9/L,N;58.20%,L:16.30%，Hb117g/L，PLT：331×10^9/L；CRP：10.51mg/dl；降鈣素原（PCT）0.15ng/ml；肺炎支原體IgM抗體：陽(yáng)性。科內討論排除顱內感染，考慮肺炎支原體肺炎。聯(lián)合加用乳糖酸紅霉素抗感染，2天后體溫穩定，未再發(fā)熱，共住院10天。臨床癥狀與體征消失，痊愈出院。

討論

1.本例除診斷支氣管肺炎外是否合并顱內感染？

根據臨床癥狀、體征，本例診斷社區獲得性肺炎成立。顱內感染時(shí)近年來(lái)有學(xué)者研究腦脊液中PCT、CK-BB、LDH等可發(fā)生異常改變,本例腦脊液未發(fā)現異常。可進(jìn)一步排除顱內感染。患兒囟門(mén)飽滿(mǎn)要注意辨別以下情況：

①顱內高壓是引起囟門(mén)飽滿(mǎn)的常見(jiàn)原因。顱內感染多見(jiàn)于各種腦膜炎、腦炎等；非感染性疾病如顱內占位（腫瘤）或硬膜下積液、積膿、積血等。

②藥物因素：如嬰兒長(cháng)時(shí)間服用大劑量的魚(yú)肝油、維生素A或四環(huán)素等藥時(shí)可使前囟門(mén)出現飽滿(mǎn)現象；或由于某種原因給嬰兒使用腎上腺素，如果突然停藥，也會(huì )使其前囟門(mén)發(fā)生飽滿(mǎn)。上述情況存在時(shí)，臨床醫生應該想到并注意鑒別。

③其它原因：特殊情況下，如本例發(fā)熱時(shí)，因為全身血流加速以及心跳加速,導致顱內壓暫時(shí)升高和血流量增加,也可出現前囟門(mén)飽滿(mǎn)。還有哭鬧、用力、咳嗽、**變化（在平躺時(shí)較站坐時(shí)要略顯飽滿(mǎn)）、按壓患兒腹部時(shí)均可引起前囟門(mén)隆起。

本例的特殊性在于檢查發(fā)現患兒前囟飽滿(mǎn)，但張力不高。鑒于缺乏其它表現，腦脊液檢測不支持，不宜診斷為顱內感染。

2.患兒囟門(mén)飽滿(mǎn)，張力不高可否應用甘露醇等降顱壓藥物治療？

雖然患兒前囟門(mén)飽滿(mǎn)，但張力不高，不是應用甘露醇的指征，不主張應用甘露醇等降顱壓藥物治療。

3.能否加以抗支原體藥物治療？是在原來(lái)方案的基礎上加用抗支原體感染藥物還是調整為頭孢類(lèi)抗生素加抗支原體藥物治療？

本例根據臨床病程和輔助檢查，支持診斷為肺炎支原體肺炎。是加用抗支原體藥物的適應癥。根據循證醫學(xué)證據，肺炎支原體肺炎以頭孢類(lèi)+抗支原體藥物方案是最佳選擇。當然，對于本例來(lái)說(shuō)，可以在綜合治療基礎上加用抗支原體藥物治療。治療需注意輸液量、輸液速度。密切觀(guān)察是否合并心、腦、肝等并發(fā)癥以及抗支原體藥物療程與不良反應。

小結

通過(guò)本例的治療，有以下經(jīng)驗教訓值得吸取：

1.當患者常規抗感染治療效果不好時(shí)，需要進(jìn)一步尋找病因。準確診斷永遠是規范應用抗生素和治療成功的前提。

2.臨床遇到患兒囟門(mén)飽滿(mǎn)時(shí)要具體分析引起囟門(mén)飽滿(mǎn)的原因，切不可一遇到囟門(mén)飽滿(mǎn)就想當然認為是顱內感染。

3.小嬰兒抗支原體藥物選擇時(shí)首選紅霉素，阿奇霉素次選。后者在兒科的應用越來(lái)越被兒科醫師所接受，需要密切注意觀(guān)察藥物不良反應。

參考文獻

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