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近年隨著(zhù)老百姓生活水平不斷提升，“三高”人群增加，自發(fā)性腦出血發(fā)病率呈逐年增高趨勢。早期識別自發(fā)性腦出血患者的危險因素，對加強這類(lèi)患者的診治具有重要臨床意義。下面就圍繞1份自發(fā)性腦內出血病例，展開(kāi)我的點(diǎn)滴思考：

1.病例資料

患者陳X，女性,52歲,農民，因“神經(jīng)根型頸椎病”在我科住院治療。既往高血壓病史5年，平素不規律口服坎地沙坦酯、吲達帕胺片等藥物，血壓控制一般。入院查體：T:36.5℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:140/100/mmhg。神清，精神一般，體型中等，查體合作。頭顱大小正常無(wú)畸形，雙瞳等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏。頸肩部肌肉緊張，右側肩背部壓痛，C2-7右側椎旁壓痛，右肩關(guān)節活動(dòng)度正常，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽(yáng)性。心肺腹檢查陰性。NS未見(jiàn)明顯異常。診治經(jīng)過(guò)：入科后完善檢查，給予活血通絡(luò )等藥物治療，配合**、推拿、磁熱等對癥處理。治療1周后自覺(jué)頸椎病癥狀基本痊愈，要求出院。患者既往反復頭暈，女兒要求母親出院前檢查頭顱CT（權當健康體檢），患者此時(shí)并無(wú)頭痛、偏身活動(dòng)不利等神經(jīng)系統局灶癥狀，遂查頭顱CT示：右側腦室前角見(jiàn)斑片狀高密度影，請結合臨床和其他檢查，除外腦出血。補充診斷：腦內出血。予溝通病情，調整為一級護理，予營(yíng)養腦細胞、護胃、脫水降顱壓等對癥支持處理，5天后復查頭顱CT示：1、右側腦室前角見(jiàn)斑點(diǎn)狀略高密度影，請結合臨床，與老片比較，血腫大部分吸收好轉。右側基底節腔隙性腦梗塞（陳舊性）。期間并未出現進(jìn)展性加重情況。12天后再次日復查頭顱CT：右側腦室前角旁腦出血吸收期改變。右側基底節區腔隙性腦梗塞。患者自覺(jué)恢復尚可，生命體征平穩后出院回家休養，隨訪(fǎng)1月一般情況良好。
2.思考

2.1臨床診治患者，病史應當詢(xún)問(wèn)清楚。對于既往有頭昏或頭沉感覺(jué)者，應當考慮到以下幾種常見(jiàn)原因：內科疾病、前庭疾病等。一般我們將頭暈分為周?chē)灶^暈（包括良性位置性眩暈、梅尼埃病、中耳炎等）、中樞性頭暈（包括腦出血、腦梗死、多發(fā)性硬化癥等）、高血壓病以及其他病因。切不可基于傳統的病因學(xué)觀(guān)念，錯誤地將醫技檢查結果（如頸椎影像等）與頭暈(眩暈)的病因相關(guān)聯(lián)。詢(xún)問(wèn)病史時(shí)注意頭暈的伴隨癥狀如嘔吐、惡心、尿便感覺(jué)或活動(dòng)異常，以及其他肢體活動(dòng)或者感覺(jué)異常、心悸、胸悶、全身乏力等其伴隨癥狀。詢(xún)問(wèn)每例患者既往病史供診斷參考。重視全面體格檢查，輔以必要的影像學(xué)檢查，切不可為了控制醫藥費，而忽略相關(guān)檢查。

2.2本例患者治療頸椎病期間，體檢CT時(shí)發(fā)現腦內出血，患者自身并無(wú)明顯頭暈、頭痛，無(wú)偏身活動(dòng)不利等神經(jīng)系統局灶癥狀，考慮是由于腦實(shí)質(zhì)內沒(méi)有痛覺(jué)纖維，因此實(shí)質(zhì)內出血沒(méi)有破入腦脊液間隙時(shí)不會(huì )產(chǎn)生痛覺(jué)，所以腦出血患者不出現頭痛取決于出血部位。頭痛并不是腦出血必有癥狀，深部小量出血通常在疾病全程均不出現頭痛，而大量腦出血和出血破入腦脊液間隙時(shí)常會(huì )出現頭痛。故而對于既往高血壓，未規律服藥者，一旦出現頭暈、頭昏、頭腦不清感時(shí)，切不可掉以輕心，存在僥幸心理，應當全面考慮，積極檢查，排除隱患。

2.3自發(fā)性腦出血主要見(jiàn)于高血壓患者，高血壓是自發(fā)性腦出血的最主要的病因，因此，加強高血壓病健康教育，定期測定血壓，對于預防自發(fā)性腦出血的作用不可忽視。健康教育核心是教育人們樹(shù)立健康意識，促使人們改變不健康的行為生活方式，養成良好的行

為生活方式。重點(diǎn)告知腦出血的相關(guān)知識，明確高血壓控制對預防腦出血的重要性，做到定期復查、堅持正規服藥，提高治療依從性。

3.總結：臨床工作后面臨生動(dòng)的臨床病例，才是我們真正學(xué)習的開(kāi)始，完善必要的臨床技能和臨床知識，增加足夠的知識儲備相當重要。對于有多重血管病危險因素的患者，一旦出現孤立性頭暈癥狀，即應當即刻行影像學(xué)檢查，避免遺漏卒中病例。面對患者的新情況、新不適，臨床醫生切莫驚慌失措，應當從容應對，主動(dòng)會(huì )診，積極篩查臨床可能存在的風(fēng)險，不能存在“患者出院，萬(wàn)事大吉”的心態(tài)。

參考文獻：

【1】頭暈診斷流程建議專(zhuān)家組．頭暈的診斷流程建議［Ｊ］．中華內科雜志，２００９，４８（５）：４３５－４３７．

【2】戴正澤，黎宏斐.自發(fā)性腦出血治療進(jìn)展[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2015（2）：139-142.