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  前言
  類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節炎為主要臨床表現的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡。RA 的全球發(fā)病率為 0.5%~1%，我國大陸地區發(fā)病率為 0.42%，男女患病比率約為1∶4。我國RA患者在病程1~5年、5~10 年、10~15 年及≥15 年的致殘率分別為 18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。RA不僅造成患者身體機能、生活質(zhì)量和社會(huì )參與度下降，也給患者家庭和社會(huì )帶來(lái)巨大的經(jīng)濟負擔。

  近年來(lái)，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )（ACR）、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）及亞太風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì )聯(lián)盟（APLAR）等多個(gè)國際風(fēng)濕病領(lǐng)域的學(xué)術(shù)組織分別制訂或修訂了各自的RA診療指南。國際RA指南的質(zhì)量良莠不齊，推薦意見(jiàn)間常存在不一致性，并且極少納入有關(guān)中國人群的流行病學(xué)與臨床研究證據。為此，中華醫學(xué)會(huì )風(fēng)濕病學(xué)分會(huì )按照循證臨床實(shí)踐指南制訂的方法和步驟，基于當前的最佳證據，結合臨床醫師的經(jīng)驗，考慮我國患者的偏好與價(jià)值觀(guān)，平衡干預措施的利與弊，制訂了“2018中國類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎診療指南”。

  本文是對該指南分析解讀，供同行學(xué)習。

  推薦意見(jiàn)一
  RA的早期診斷對治療和預后影響重大，臨床醫師需結合患者的臨床表現、實(shí)驗室和影像學(xué)檢查做出診斷（1A）。建議臨床醫師使用1987年ACR發(fā)布的RA分類(lèi)標準與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類(lèi)標準做出診斷（2B）。

  意見(jiàn)描述：調查顯示，我國RA患者從出現典型的多關(guān)節腫痛及晨僵等癥狀至確診為RA的中位時(shí)間長(cháng)達6個(gè)月，25%的RA患者經(jīng)1年以上才能確診。診斷時(shí)機將直接影響患者的治療效果與預后。早期診斷需根據患者的臨床表現，結合實(shí)驗室和影像學(xué)檢查結果。目前國際上有兩種分類(lèi)標準來(lái)幫助診斷RA，1987年ACR的分類(lèi)標準，其敏感度為39.1%，特異度為 92.4%；2010年ACR/EULAR發(fā)布的分類(lèi)標準，其敏感度為72.3%，特異度為83.2%。1987年和2010年的分類(lèi)標準在敏感度和特異度方面各有優(yōu)勢，臨床醫師可同時(shí)參考，結合我國患者的具體情況，對RA做出準確診斷。

  個(gè)人解讀：對于風(fēng)濕性疾病，越早診斷、越早治療，預后越好；需要通過(guò)臨床癥狀、結合影像學(xué)指標（關(guān)節彩超、X片、核磁共振以及CT等）以及實(shí)驗室指標（血沉、C反應蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子以及抗CCP抗體等），盡量早期診斷，早期治療干預，讓患者獲得更好的治療效果。

  推薦意見(jiàn)二

  建議臨床醫師根據RA患者的癥狀和體征，在條件允許的情況下，恰當選用X線(xiàn)、超聲、CT和磁共振成像（MRI）等影像技術(shù)（2B）

  推薦意見(jiàn)三
  RA的治療原則為早期、規范治療，定期監測與隨訪(fǎng)（1A）。RA的治療目標是達到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，即達標治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量（1B）。
  意見(jiàn)描述：RA關(guān)節病變是由炎性細胞浸潤及其釋放的炎性介質(zhì)所致。盡早抑制細胞因子的產(chǎn)生及其作用，能有效阻止或減緩關(guān)節滑膜及軟骨的病變。故RA一經(jīng)確診，應及時(shí)給予規范治療。研究顯示，不規律使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DM**s）是 RA 患者關(guān)節功能受限的***危險因素之一。
  個(gè)人解讀：治療風(fēng)濕疾病的目標：早診斷、早治療，早期進(jìn)行干預可有效控制，甚至完全緩解癥狀。
  

  推薦意見(jiàn)四
  對RA治療未達標者，建議每1-3個(gè)月對其疾病活動(dòng)度監測1次（2B）；對初始治療和中/高疾病活動(dòng)者，監測頻率為每月1次（2B）；對治療已達標者，建議其監測頻率為每3-6個(gè)月1次（2B）。
  意見(jiàn)描述：對初始治療的RA患者，考慮到DM**s起效時(shí)間長(cháng)及不良反應的發(fā)生情況，建議每個(gè)月監測1次；對確有困難的患者，每3個(gè)月監測1次。隨機對照試驗顯示，每個(gè)月監測1次并調整用藥，相對于每3個(gè)月進(jìn)行1次監測，可進(jìn)一步降低疾病活動(dòng)度，延緩放射學(xué)進(jìn)展，提高機體功能和生活質(zhì)量。隨機對照試驗顯示，中/高疾病活動(dòng)度患者 3 個(gè)月內即可出現明顯的關(guān)節損害進(jìn)展，建議監測頻率為每月1 次。對治療已達標者，其監測頻率可調整為每3~6個(gè)月1次。
  個(gè)人解讀：抗風(fēng)濕藥物短期應用效果并不明顯，所以對于抗風(fēng)濕治療效果不明顯的病人，需觀(guān)察1-3個(gè)月，再決定是否調整治療方案。如甲氨蝶呤需要使用1-2個(gè)月才有較好的效果。

  推薦意見(jiàn)五
  RA治療方案的選擇應綜合考慮關(guān)節疼痛、腫脹數量，ESR、CRP、RF及抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的數值等實(shí)驗室指標（1B）。同時(shí)要考慮關(guān)節外受累情況；此外還應注意監測RA的常見(jiàn)合并癥，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等（1B）。
意見(jiàn)描述：預后不良因素的評估在RA治療中具有重要意義，能為臨床醫師調整治療方案和選擇相應藥物提供參考。多項預測模型顯示，關(guān)節疼痛、腫脹數量，以及升高的ESR、CRP、RF 和 ACPA 等實(shí)驗室指標均為關(guān)節損害進(jìn)展的預測因素。我國一項風(fēng)濕病注冊登記研究顯示，RA患者的常見(jiàn)合并癥及患病風(fēng)險依次為心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及惡性腫瘤（0.6%），高齡和長(cháng)病程與其呈正相關(guān)。合并此類(lèi)疾病會(huì )影響 RA 患者的預后，增加病死率。此外，RA患者也會(huì )出現關(guān)節外的其他組織和器官受累，研究顯示 RA 患者關(guān)節外受累的發(fā)生率為 17.8%~47.5%，受累組織和器官包括皮膚、肺、心臟、神經(jīng)系統、眼、血液和腎臟等，這類(lèi)RA患者并發(fā)癥的發(fā)生會(huì )更多，病死率會(huì )更高。
  個(gè)人解讀：抗風(fēng)濕治療期間，需要定期檢查相關(guān)炎癥指標和自身抗體指標，結合患者關(guān)節腫脹情況，以及影像學(xué)結果，綜合評估病情，注意藥物相關(guān)及疾病本身的并發(fā)癥。

  推薦意見(jiàn)六
  RA患者一經(jīng)確診，應盡早開(kāi)始傳統合成DM**s治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌時(shí)，考慮單用來(lái)氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。
  意見(jiàn)描述：傳統合成DM**s是RA治療的基石，亦是國內外指南共同認可的一線(xiàn)藥物。隊列研究顯示，RA患者診斷第1年內傳統合成DM**s藥物的累積使用量越大，關(guān)節置換時(shí)間越遲；早使用1個(gè)月，外科手術(shù)的風(fēng)險相應降低2%~3%。甲氨蝶呤是RA治療的錨定藥。一般情況下，2/3的RA患者單用甲氨蝶呤，或與其他傳統合成DM**s聯(lián)用，即可達到治療目標。安全性方面，基于我國人群的研究顯示，小劑量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反應輕、長(cháng)期耐受性較好。此外系統評價(jià)顯示，甲氨蝶呤治療期間補充葉酸（劑量可考慮每周5 mg）可減少胃腸道副作用、肝功能損害等不良反應。
  個(gè)人解讀：甲氨蝶呤就是RA治療中效果較好的藥物，一般作為基礎用藥。小劑量應用DM**s，不良反應輕、長(cháng)期耐受性較好。

  推薦意見(jiàn)七
  單一傳統合成DM**s治療未達標時(shí)，建議聯(lián)合另一種或兩種傳統合成DM**s進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統合成DM**s聯(lián)合一種生物制劑DM**s進(jìn)行治療（2B）；或一種傳統合成DM**s聯(lián)合一種靶向合成DM**s進(jìn)行治療（2B）。
意見(jiàn)描述：經(jīng)甲氨蝶呤、來(lái)氟米特或柳氮磺吡啶等單藥規范治療仍未達標者，建議聯(lián)合用藥。有研究報道，對早期疾病活動(dòng)度高的RA患者，傳統合成DM**s聯(lián)合治療可改善臨床癥狀和關(guān)節損害。對甲氨蝶呤反應不足的RA患者，Meta分析顯示，聯(lián)合3種傳統合成DM**s（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羥氯喹）能較好地控制疾病活動(dòng)度，其效果不低于甲氨蝶呤聯(lián)合一種生物制劑 DM**s 或聯(lián)合靶向合成DM**s。
    經(jīng)傳統合成DM**s聯(lián)合治療仍不能達標時(shí)，可考慮延長(cháng)治療時(shí)間，觀(guān)察療效。多中心隨機對照試驗顯示，對于經(jīng)傳統合成DM**s積極治療3-6個(gè)月仍不達標的RA患者，延長(cháng)治療時(shí)間，可進(jìn)一步提高臨床緩解率，且患者用藥安全性良好。
  個(gè)人解讀：?jiǎn)嗡幙诜Ч恍械幕颊撸梢钥紤]聯(lián)合用或者換用其他的口服藥物，還可以聯(lián)合生物制劑或者靶向藥物。
  

  推薦意見(jiàn)八
  中/高疾病活動(dòng)度的RA患者建議傳統合成DM**s聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以快速控制癥狀（2B）。治療過(guò)程中應密切監測不良反應。不推薦單用或長(cháng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素（1A）。
意見(jiàn)描述：糖皮質(zhì)激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治療RA。由于其副作用較大，因此在較長(cháng)時(shí)間內臨床醫師很少將糖皮質(zhì)激素用于治療RA。對中/高疾病活動(dòng)度的 RA 患者，在使用傳統合成DM**s的基礎上聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（**≤10 mg/d或等效的其他藥物）可快速控制癥狀，協(xié)助傳統合成DM**s發(fā)揮作用。
我國的風(fēng)濕疾病研究顯示40.6%的RA患者不同程度地接受過(guò)糖皮質(zhì)激素的治療。橫斷面研究顯示，糖皮質(zhì)激素用藥不規范問(wèn)題在我國仍然很突出，如：用藥療程過(guò)長(cháng)（如大于6個(gè)月）的RA患者占70%；僅接受糖皮質(zhì)激素單藥治療的患者占11.3%。
  個(gè)人解讀：不能談激素色變，小劑量激素還是可以用的，但是建議短期使用，逐漸減藥。糖皮質(zhì)激素在RA治療中的使用仍需進(jìn)一步規范，特別是縣級及以下基層醫療機構。

  推薦意見(jiàn)九
  RA患者在使用生物制劑DM**s或靶向合成DM**s治療達標后，可考慮對其逐漸減量，減量過(guò)程中需嚴密監測，謹防復發(fā)（2C）。在減量過(guò)程中，如RA患者處于持續臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫師和患者可根據實(shí)際情況討論是否停用（2C）。
  意見(jiàn)描述：基于長(cháng)期使用生物制劑DM**s或靶向合成DM**s的安全性，以及我國RA患者使用上述兩類(lèi)藥物的經(jīng)濟承受力，在治療達標后開(kāi)始對其進(jìn)行逐漸減量，這在我國RA治療策略中具有重要意義。一般經(jīng)生物制劑DM**s或靶向合成DM**s 治療6個(gè)月左右可達標；達標后生物制劑DM**s減量的復發(fā)率低于直接停藥者，與不減量者的復發(fā)率相當；有1/3-1/2的RA患者在停藥后1年內仍處于臨床緩解或低疾病活動(dòng)度；停用靶向合成DM**s 者的疾病活動(dòng)度總體高于非停藥者，但同時(shí)有37%的患者停藥后1年內未復發(fā)。如果RA患者處于持續臨床緩解狀態(tài)1年以上，臨床醫師可根據患者病情、用藥情況，以及患者的經(jīng)濟狀況等，與患者討論是否停用生物制劑DM**s或靶向合成DM**s。
  個(gè)人解讀：一般情況下病情穩定，就可以考慮減藥，病情長(cháng)時(shí)間穩定，就可以考慮停藥。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎只要控制得好，是可以停藥的。

  推薦意見(jiàn)十
  建議RA患者注意生活方式的調整，包括禁煙、控制體重、合理飲食和適當運動(dòng)（2C）。

  意見(jiàn)描述：患者教育對疾病的管理至關(guān)重要，有助于提高RA的治療效果。一方面，臨床醫師應幫助患者充分了解和認識RA的疾病特點(diǎn)與轉歸，增強其接受規范診療的信心，并提醒患者定期監測與隨訪(fǎng)；另一方面，建議RA患者注意生活方式的調整。肥胖和吸煙不僅增加RA的發(fā)病率，也會(huì )加重RA的病情。研究顯示，合理飲食有助于RA患者的病情控制。每周堅持1-2次的有氧運動(dòng)（而非高強度的體育運動(dòng)），不僅有助于改善患者的關(guān)節功能和提高生活質(zhì)量，還有助于緩解疲勞感。
  個(gè)人解讀：對病人的健康教育和管理也是非常重要的，臨床上不能夠僅僅是開(kāi)藥，讓患者走人，更多的是需要給予一些生活上的指導。
 

 附錄：

作者：李俊華