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    抗栓治療是急性冠脈綜合征治療的主要治療手段，抗凝、抗血小板均會(huì )引起出血并發(fā)癥。數據顯示近20年抗栓治療雖然降低心血管再發(fā)事件和治療期間的總體死亡率，但出血發(fā)生率卻隨之增加。由于PCI術(shù)后出血事件對PCI患者的預后有著(zhù)重要的不良影響，因此，應該把出血風(fēng)險的評估作為治療決策過(guò)程中的重要組成部分。本文就PCI術(shù)后的常見(jiàn)出血并發(fā)癥的治療和預防做一簡(jiǎn)要探討。

    一、上消化道出血的治療與預防

    1、抗血小板藥物致消化道出血的機制

    1.1 阿司匹林對胃腸道損害的機制

    阿司匹林可直接對消化道粘膜產(chǎn)生刺激，作用于胃粘膜的磷脂層，破壞胃粘膜的疏水保護屏障；還可在胃內崩解使白三烯等細胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而在局部損傷胃粘膜或腸粘膜屏障。

    1.2 氯吡格雷對胃腸道損害的機制

    氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，在抑制血小板激活的同時(shí)，也抑制血小板釋放血管生長(cháng)因子，因而不利于血管新生。多數觀(guān)點(diǎn)認為，氯吡格雷能減緩內皮細胞增殖，延緩胃腸道潰瘍愈合。

    2、 PCI術(shù)后合并消化道出血的治療

    2.1 合理停用抗凝、抗血小板藥物

    對于發(fā)生消化道出血的PCI術(shù)后患者，停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物是合理的。但是對于支架植入術(shù)后的患者，貿然中斷抗血小板藥物治療是危險的。根據 Rocka1l評分（詳見(jiàn)表1）調整抗血小板治療，積分≤4，中斷抗血小板治療的死亡風(fēng)險大于上消化道出血，繼續雙重抗血小板治療；積分≥5，繼續口服氯吡格雷，停用阿司匹林48 h再評估，同時(shí)靜脈給予PPI治療，2周內加用阿司匹林治療；持續出血者應停用所有抗血小板藥，每天評估出血狀態(tài)，1～2周內加用氯吡格雷。

    2.2 保護胃粘膜，合理使用質(zhì)子泵抑制劑

    PPI是一種前體藥，在胃內酸性環(huán)境中經(jīng)非酶性轉化為活性衍生物，抑制 H+-K+-ATP酶而導致胃酸分泌減少，提高胃內PH值，使胃蛋白酶活性大為降低或失活，從而防止胃、十二指腸粘膜出血灶所形成的血凝塊被消化，達到促進(jìn)潰瘍部位的肉芽組織生成的目的。從目前證據來(lái)說(shuō)，接受氯吡格雷治療且須同時(shí)抑酸干預的患者，應盡量避免聯(lián)合除泮托拉唑以外的PPI，以減少心血管事件的發(fā)生。

    2.3 內鏡評估及治療

    對于PCI術(shù)后合并消化道出血患者，進(jìn)行內鏡檢查的必要性和時(shí)機也存在著(zhù)爭議。目前證據認為，對于PCI術(shù)后合并消化道出血的患者，是否進(jìn)行內鏡檢查需要根據患者的全身狀況來(lái)決定，對于全身狀況較好的患者應該進(jìn)行內鏡檢查以助于明確病因和指導治療。

    2.4 輸血治療

    對于PCI術(shù)后合并上消化道出血的患者，輸血的療效和安全性一直存在爭議。在糾正貧血和血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可能需要輸血，但紅細胞變性、血紅蛋白釋放氧減少以及炎性介質(zhì)的增加都可能影響輸血的安全性。因此，如果血流動(dòng)力學(xué)穩定，應避免輸血；如果紅細胞壓積≤24％、血紅蛋白≤8g/L，則應給予輸血。因此在A(yíng)CS合并消化道出血病人中應當根據病人具體臨床情況，權衡利弊，謹慎決定是否予以輸血治療。

    二、腦出血的治療與預防

    1、 研究資料顯示，阿司匹林治療使腦出血風(fēng)險增加40％，美國每年6萬(wàn)例腦出血患者中有4千例是使用阿司匹林所致。 顱內出血的主要危險因素包括：高齡（＞75 歲）、低體重、嚴重腎功能不全、最近發(fā)生的胃腸道出血（如6個(gè)月內）、曾患中風(fēng)和未控制的高血壓（SBP＞160mmHg,DBP＞110mmHg）。

    PCI術(shù)后的抗血小板治療，可導致顱內出血加重。腦出血需止血治療，這可加重冠狀動(dòng)脈支架內血栓形成的風(fēng)險。另外，腦出血本身亦可引起心肌缺氧而致神經(jīng)源性心肌頓抑，可表現為心電圖、心肌酶的異常以及左室射血分數的下降。PCI術(shù)后的抗凝和抗血小板治療和腦出血在治療上存在相互矛盾的地方，要采取心腦兼顧的原則，分清兩者的主次關(guān)系，首先處理危及生命的疾病。

    腦CT 掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對有指征者應及時(shí)清除血腫、積極降低顱內壓、保護血腫周?chē)X組織。其診斷和治療參照中國腦血管防止指南。

    2、 在治療上應注意的問(wèn)題： PCI術(shù)后合并腦出血的患者早期或出血量不大時(shí)，停用低分子肝素、阿司匹林等抗栓藥物，給予甘露醇、呋塞米降低顱內壓，檢查血小板計數、血小板凝聚率，查血紅蛋白、凝血功能等，明顯的凝血功能異常時(shí)，可適當輸注血漿、血小板等以改善出血情況；出血量較大或已經(jīng)出現昏迷等情況時(shí)，可考慮行手術(shù)治療，包括開(kāi)顱清除術(shù)和微創(chuàng )清除術(shù)等。目前，關(guān)于PCI術(shù)后合并顱內出血的治療尚缺乏大規模的循證醫學(xué)證據，期待進(jìn)一步的研究和總結。

    三、腹膜后血腫

    冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生腹膜后血腫是令臨床醫生非常困惑的難題之一，由于 PCI術(shù)后常需充分的抗凝治療，由此帶來(lái)腹膜后血腫的程度及危險性進(jìn)一步加大，而低血壓狀態(tài)及對腹膜后血腫的治療又可能導致支架內急性血栓形成。

    1、腹膜后血腫的常見(jiàn)原因

    穿刺部位過(guò)高、抗凝抗血小板聚集、女性、低體表面積、年齡＞60歲、合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化患者是危險人群。

    2、臨床表現

    低血壓、腹股溝上方壓痛、背部及下腹部疼痛、惡心嘔吐等；血色素降低、紅細胞壓積降低>5％；腹部CT和超聲波有助于確診。

    3、預防止療要點(diǎn)

    3.1 股動(dòng)脈穿刺時(shí)，穿刺針進(jìn)入股動(dòng)脈的穿刺點(diǎn)應確保在腹股溝韌帶水平以下。

    3.2 提高穿刺成功率。

    3.3 股動(dòng)脈鞘管的拔除一般應在術(shù)后4～6小時(shí)后且ACT降至正常值1.5倍以下方可。

    3.4 應用動(dòng)脈閉合器可能會(huì )減少局部出血并發(fā)癥的發(fā)生。

    4、腹膜后大出血的治療要點(diǎn)是：停用抗凝藥物；輸液擴容，必要時(shí)輸紅細胞和／或血小板；80％以上病人可以?xún)瓤品椒ㄖ斡粌瓤浦委煙o(wú)效、應及時(shí)外科修補止血／介入治療。

    四、牙齦出血的治療與預防

    發(fā)生牙齦出血時(shí)，做好口腔護理，少量出血者，用冰水漱口或加凝血酶漱口；出血不止者，用膠海綿局部貼敷；大量出血時(shí)停用抗凝、抗血小板藥物，同時(shí)應用止血藥物，必要時(shí)做好輸血準備。（河南大學(xué)附屬淮河醫院 作者：陳鵬 朱初麟 程江濤）