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    1.用機體的整體觀(guān)看待靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生

    VTE是常見(jiàn)病，多發(fā)病，VTE由肺栓塞PE和深靜脈血栓形成DVT組成。PE是高死亡率疾病，也是全球性醫療保健問(wèn)題。VTE分為遺傳性和獲得性?xún)煞N，其中大部分 VTE為獲得性。VTE往往發(fā)生在特定的人群中。

    VTE發(fā)生在機體不同的臟器和部位，臨床表現多種多樣。臨床無(wú)任何癥狀的 VTE、VTE所致的器官衰竭、VTE所引起的猝死發(fā)生等呈現較寬的臨床表現譜：腦皮質(zhì)靜脈VTE、腦靜脈竇VTE，急性PE和慢性PE、肝小靜脈閉塞癥、布查氏綜合癥、　腸系膜靜脈VTE、外科術(shù)后發(fā)生的DVT和PE等。臨床中常見(jiàn)到的是下肢DVT。由于臨床專(zhuān)科分科的細化，臨床醫師多局限關(guān)注自身專(zhuān)科管理的臟器。而實(shí)際上，VTE是全身系統性疾病。我們不僅關(guān)注臟器，更要把握全身，用機體的整體觀(guān)看待VTE的發(fā)生。

    2.臨床存在的世紀之謎

    一個(gè)多世紀以前，Vichrow提出了血栓形成的三要素學(xué)說(shuō)：血流緩慢，凝血功能亢進(jìn)和血管壁損傷。此學(xué)說(shuō)一直作為動(dòng)脈系統和靜脈系統血栓性疾病發(fā)生的理論基礎。然而，獲得性VTE的發(fā)生僅用三要素學(xué)說(shuō)難以解釋臨床發(fā)生的所有現象。盡管在臨床實(shí)踐中總結出與VTE發(fā)生相關(guān)的危險因素，如外傷、手術(shù)、高齡、惡性腫瘤、妊娠、心衰、制動(dòng)和口服避孕藥，美國胸科協(xié)會(huì )（ACCP）也連續多年在制訂血栓預防的指南中提出外科手術(shù)患者的危險分層，但實(shí)際效果并非所期待的那樣，VTE的發(fā)病率并沒(méi)有明顯降低。有些疾病如PE中部分患者，即使使用足量持續性的口服抗凝藥物治療或預防，INR控制在較好的范圍之間，D-D二聚體檢測也在正常范圍，但仍表現出肺動(dòng)脈壓力持續升高，最終發(fā)展至栓塞性肺動(dòng)脈高壓，這提示抗凝治療的局限性和疾病發(fā)生機制的不同。

    3.傳統理論的局限性

    靜脈血管內皮細胞損傷或凝血因子功能亢進(jìn)，一直作為VTE發(fā)生的初始條件，損傷的內皮細胞和血小板被活化，凝血因子功能被激活，由此靜脈血栓形成。然而大量的實(shí)際臨床研究結果并不支持傳統理論。

    研究結果提示并沒(méi)有統計學(xué)數據支持獲得性VTE靜脈內皮細胞受到損傷，也不支持血小板在靜脈血栓形成過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。

    內皮細胞是血管壁與血液之間的分界細胞，正常情況下，血管內皮細胞處于靜止狀態(tài)。當內皮細胞損傷，組織因子（TF）激活被認為是內皮細胞的損傷標志，內皮細胞損傷致TF活性升高，從而促進(jìn)血液凝固瀑布效應的啟動(dòng)。然而一組研究結果表明PE組與對照組比較，TFmRNA表達沒(méi)有顯著(zhù)上調；反應血管內皮細胞活化的E選擇素mRNA表達也沒(méi)有增加，反而降低；反應內皮細胞和血小板被活化的P選擇素 mRNA表達也沒(méi)有統計學(xué)意義。血小板有聚集、黏附和釋放三種主要功能，而在PE組而僅有少部分（23％）功能呈顯著(zhù)性上調。

    研究結果還表明僅有少數凝血因子ｍRNA呈顯著(zhù)性上調。纖溶因子ｍRNA也僅有少數上調。除此以外，PE組抗凝蛋白中的蛋白C（Prc）、蛋白S（Prs）和蛋白Z（Prz）mRNA均未有顯著(zhù)性的差異表達。

    4.獲得性VTE發(fā)生免疫機制的新視角

    近年來(lái)，陸續有報道VTE與炎癥、免疫反應有關(guān)。我們的研究結果表明獲得性 VTE過(guò)程中有炎癥、免疫反應的作用，但不同之處在于不是靜脈內皮細胞損傷在先，后發(fā)生了炎癥和免疫反應，而是靜脈血管內皮細胞并沒(méi)有損傷狀態(tài)下，炎癥反應和免疫功能紊亂引起VTE。 PE組患者先天性免疫系統中的中性粒細胞、單核細胞、補體系統、干擾素被動(dòng)員而表達顯著(zhù)上調，提示非特異性免疫功能增加。B淋巴細胞功能表達并無(wú)顯著(zhù)改變，NK細胞及T淋巴細胞殺傷病原微生物功能表達顯著(zhù)下調，提示PE組患者特異性免疫系統受到攻擊而損傷，導致T淋巴細胞功能缺陷。

    因此，研究結果提示獲得性VTE可能是T細胞免疫功能缺陷性疾病。T細胞免疫功能缺陷性疾病在臨床常見(jiàn)的原因有受到病毒感染，破壞和抑制了細胞免疫；惡性腫瘤也可抑制免疫活性細胞；免疫抑制劑療法可使T細胞被破壞或功能受到影響。但后兩種情況在PE組并未發(fā)現或存在。T細胞免疫功能缺陷所致的VTE，其臨床過(guò)程是相似的，但臨床表現、臨床類(lèi)型和臨床轉歸可能是不同的。T細胞免疫功能缺陷這一結論改變了獲得性VTE的病理生理學(xué)認識，并對獲得性VTE臨床診斷，治療和預防方法的調整提供了新思維。（上海同濟大學(xué)附屬同濟醫院 作者：王樂(lè )民