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    丹麥哥本哈根大學(xué)JonasBjerring Olesen 等開(kāi)展的一項研究表明，對于伴腎臟病的房顫患者，華法林一方面可預防卒中，另一方面卻增加出血風(fēng)險，其臨床凈獲益不明確；而阿司匹林在不但增加出血風(fēng)險，也無(wú)卒中預防作用。（N Engl JMed.2012,367:625）

    該研究納入132372例非瓣膜性房顫患者，其中96.6%無(wú)腎臟病，2.7%伴非終末期慢性腎臟病（CKD），0.7%需要腎移植治療。在入選時(shí)無(wú)CKD 的受試者中，3.5% 在平均893d 隨訪(fǎng)期間發(fā)生非終末期CKD，0.4%出現需腎臟移植的CKD。研究者發(fā)現與無(wú)CKD者相比，非終末期CKD患者及需要腎臟移植的患者發(fā)生卒中或全身血栓栓塞（TE）的風(fēng)險分別增加49% 和 83%，心肌梗死（M I ）和全因死亡風(fēng)險也顯著(zhù)升高。在伴CKD 的房顫患者中，華法林治療可顯著(zhù)降低卒中或全身TE 風(fēng)險，但出血風(fēng)險增加；阿司匹林不僅無(wú)卒中預防作用，還增加出血風(fēng)險；阿司匹林和華法林聯(lián)用時(shí)，出血風(fēng)險進(jìn)一步增加。

    研究者觀(guān)點(diǎn)

    目前，腎臟病被認定為房顫患者的出血危險因素，已納入用于評估房顫患者出血風(fēng)險的HAS-BLED 評分模型。該研究表明，腎臟病同時(shí)也是卒中危險因素，因此在評估房顫患者的卒中風(fēng)險時(shí)或應考慮到這一因素。伴CKD 的房顫患者禁用阿司匹林，而華法林在該類(lèi)人群中的獲益和風(fēng)險需要進(jìn)一步探討。

    評論

    布朗大學(xué)Brian Silver 指出，該研究非常清晰地顯示，阿司匹林對房顫伴CKD 患者無(wú)益。至于抗凝藥物對該類(lèi)患者是否有益，目前還難以定論。在該研究中，應用華法林的患者血栓栓塞性疾病風(fēng)險降低1/4，而出血風(fēng)險增加1/3。單從數字上來(lái)看，似乎風(fēng)險大于獲益。然而，目前尚不能確定華法林是否有凈獲益。可以肯定的是，卒中的嚴重程度要遠遠大于出血事件。因此，伴CKD 的房顫患者可謹慎使用華法林，但應額外注意控制INR。