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    放血療法作為內病外治的重要手段之一，一直為歷代醫家所重視。為了取長(cháng)補短，本文試從藏醫《四部醫典》和中醫經(jīng)典著(zhù)作《內經(jīng)》比較的角度，對其淵源、工具、辨別、操作、弊端、作用等五個(gè)方面對放血療法的臨床應用作粗略探討。

    1. 放血療法的淵源

    1.1 藏醫放血療法
    古今的許多專(zhuān)家不約而同地做出了藏醫學(xué)起源于象雄和西藏本土的論斷。象雄苯教祖師興饒·米沃切的長(cháng)子章松·杰布赤謝撰著(zhù)有《心續·藍天》和《解毒雍中之漩》。按照興饒·米沃切的出生年份及在世時(shí)間推斷，這兩本書(shū)的產(chǎn)生的時(shí)間大約是公元前1917年。據此可知，最早的藏醫著(zhù)作至今已有3800多年的歷史了。還有出自敦煌藏經(jīng)洞古藏醫文獻P.t.127號—《火灸療法》殘卷的卷尾寫(xiě)到：“此外治文卷不在國王庫藏之中，是集一切外治文卷之大成，結合象雄的外治刺術(shù)寫(xiě)成。”筆者認為象雄時(shí)期盛行的外治刺術(shù)可謂是藏醫放血療法的鼻祖。
    公元3世紀首位吐蕃贊普御醫東格托覺(jué)尖的醫學(xué)典籍中就有火灸放血專(zhuān)論，公元6～7世紀吐蕃王赤德祖贊時(shí)期，成書(shū)的《月王藥診》專(zhuān)書(shū)放血療法一章：“外灸放血為外治之最，放血法有截、穿和放血。”公元7世紀吐蕃王赤松德贊聘請天竺醫生達馬拉札、漢地和尚馬哈金達及“沖”地醫生贊巴西拉3人來(lái)藏治病并譯書(shū)，其中《放血療法·鐵蓮花》是放血療法專(zhuān)著(zhù)。與此同時(shí)“多保”地區的醫生卻馬如孜著(zhù)有《放血療法》一書(shū)。公元8世紀，藏族名醫玉妥寧瑪·元丹貢布編著(zhù)了藏醫經(jīng)典《四部醫典》，標志著(zhù)藏醫學(xué)進(jìn)入了成熟時(shí)期。書(shū)中專(zhuān)章論述了放血療法，成為歷代放血療法書(shū)籍無(wú)以比擬的范本。公元9世紀，吐蕃王熱巴布時(shí)期，翻譯了天竺尼馬桑巴大師著(zhù)的《放血術(shù)秘器五篇》。
    此后，公元10～14世紀，對以往醫書(shū)有了詳細注解，也編著(zhù)了包括放血療法在內的大量書(shū)籍。宿喀巴·年尼多杰所著(zhù)的《寶協(xié)查毛》和《千萬(wàn)舍利》，其中不乏放血療法等治療方法。此后，帝瑪·丹增彭措博采歷代藏醫藥經(jīng)典的精華，著(zhù)有《帝瑪醫著(zhù)》，書(shū)中《放血療法教誨·澄清謬誤》是論述放血療法的專(zhuān)章，直至今日仍作為藏醫放血療法實(shí)踐的指導規范[3]。近幾十年，藏醫放血療法也得到了一定的發(fā)展，對歷代放血療法撰述進(jìn)行了廣泛深入的整理研究，并在臨床開(kāi)展治療工作，出版的專(zhuān)著(zhù)有《藏醫放血療法》、《藏醫外治放血療法概要》但由于各方原因目前藏醫放血療法的現代機理及實(shí)驗研究工作還沒(méi)有開(kāi)展起來(lái)。

    1.2 中醫刺血療法
    最早的文字記載見(jiàn)于長(cháng)沙馬王堆出土的漢帛書(shū)《脈法》，敘述了以砭石治療癰腫的兩種方法。秦漢時(shí)期中醫經(jīng)典著(zhù)作《黃帝內經(jīng)》系統地記載了刺絡(luò )的理論，對針刺放血療法的名稱(chēng)、針具、針?lè )ā⑷⊙ā⒅髦畏秶⒔勺C和治病機制等內容均有詳細的論述。考其全文162篇競有40余篇論及于此。總之《黃帝內經(jīng)》的問(wèn)世，標志著(zhù)刺血療法的理論體系已基本形成。從而使刺絡(luò )療法發(fā)展到比較成熟的階段。晉唐時(shí)期刺絡(luò )療法被廣泛應用。晉·葛洪在《肘后方》中載以“針角”之法治病。唐·王燾《外臺秘要》記載了刺血拔罐療法。唐代出現了用刺血療法治療疾病的專(zhuān)案記載，使這一古老療法有案可查。隨著(zhù)金元時(shí)期醫學(xué)爭鳴之風(fēng)的興起，刺絡(luò )療法也得到了提高和發(fā)展，在理論和實(shí)踐上都有所突破。身為金元四大家之一的張從正對刺血療法的運用卻頗有心得，使九針之一的钅非針?lè )叛委煻喾N疾病，在《儒門(mén)事親》中記載針灸醫案約30則，幾乎全是針刺放血取效。李東垣對刺血療法亦有自己獨特的觀(guān)點(diǎn)和經(jīng)驗，不僅將此療法用于實(shí)證、熱證，而且還應用于某些虛證，擴大了刺絡(luò )療法的治療范圍。
    明清時(shí)期醫家楊繼洲、葉天士、趙學(xué)敏等皆擅長(cháng)刺血。著(zhù)名針灸大師楊繼洲著(zhù)《針灸大成》，集針灸經(jīng)驗之大成，其中針刺放血法內容亦十分豐富，并專(zhuān)門(mén)記述針刺放血治療重癥、急癥的經(jīng)驗。清代醫家郭志邃所著(zhù)《痧脹玉衡》堪稱(chēng)刺血治療急癥的專(zhuān)著(zhù)，對后世影響極深。近幾十年，刺血療法獲得蓬勃發(fā)展，對刺血療法進(jìn)行了廣泛深入的整理研究，并開(kāi)展了刺血治病的機理及實(shí)驗研究，推動(dòng)了臨床工作的不斷發(fā)展。出版的專(zhuān)著(zhù)有《放血療法》、《中國民間刺血術(shù) 》、《中醫絡(luò )脈放血》、《中華絡(luò )脈刺血圖解》、《中國實(shí)用刺血療法》、《中國刺血療法大全》、《刺血療法治百病》、《刺血醫鏡》、《刺血療法》使刺血治療的方法、范圍不斷擴大，療效亦顯著(zhù)提高，采用刺血療法治療的疾病達百余種。由此可見(jiàn)中藏醫的放血療法可謂源遠流長(cháng)，在各自不同的經(jīng)典著(zhù)作及臨床實(shí)踐中占據了相當重要的位置。

    2.工具

    藏醫的放血工具以銳利刀具為主，主要是因為藏族是游牧民族，所用的生活工具多是刀具，最常用的刀具有5種：、斜刃刀、斧刃刀、月牙刀、鐮形刀。依據放血部位不同，使用的刀具也不同，例如在前額部血脈放血時(shí)用斧刃刀；在頸部血脈放血時(shí)用新月?tīng)畹毒撸辉谒闹^大血脈放血則用羽狀刀；舌下血脈放血時(shí)用鐮形刀等。

    中醫常用的刺血工具以針具多見(jiàn)，《內經(jīng)》中刺血的專(zhuān)用工具是九針中的鋒針，相當于現在的三棱針，刺癰膿及刺血量較大時(shí)，多采用披針，相當于現在的小針刀[7]。盡管有些學(xué)者認為放血工具的選用多與常用生活工具有關(guān)，但筆者認為歸根結底與放血療法的理論息息相關(guān)，藏醫認為放血療法要注重放出毒氣。因其療效優(yōu)于放血，所以刀口盡量要大。顯而易見(jiàn)藏醫多用刀具主要還是遵循了其理論指導。

    3.辨別

    3.1 辨病
    在《四部醫典》后繼部放血療法專(zhuān)章中有明確的辨病施治記載。
    1）適應癥
    藏醫認為對于治療膽病而言，放血療法是很有效的方法之一，凡是熱性病癥均可用放血法治療，也就是說(shuō)，凡是擴散傷熱、紊亂熱、疫熱、血、赤巴病引起的炎癥，陳舊傷，痛風(fēng)、黃水病、麻風(fēng)病、瘡病癥、淋巴和血液病，特別是血和赤巴偏盛的疾病均宜用放血療法治療。
    2）禁忌癥
    下列病癥則不宜用放血療法，如寒性疾病、胃火衰敗而引起的消化不良、隆病及培根病、神志病、浮腫、消瘦痼疾、孕婦及體弱病人、易患精神病的、16歲以下的兒童和70歲以上的老年病人、剛進(jìn)行過(guò)吐、瀉法治療的患者禁用放血療法。原則上，這種治療方法不適用于培根病和隆病患者。
    中醫《內經(jīng)》各篇，如《素問(wèn)·三部九候論》曰：“孫絡(luò )病者，治其孫絡(luò )血。”《靈樞·官針》也曰：“絡(luò )刺者，刺小絡(luò )之血脈也。”《靈樞·九針十二原》：“鋒針者，刃三隅以發(fā)瘤疾。” 對于經(jīng)絡(luò )久滯不通者，以鋒針取血同樣有較好的療效。《靈樞·九針論》對此做了進(jìn)一步解釋?zhuān)?ldquo;九針者，天地之大數也……四者，時(shí)也。時(shí)者，四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò )之中，為瘤病者也。故為之治針，必筒其身而鋒其末，令可以瀉熱出血而瘤病竭。”《靈樞·九針十二原》中論及鋒針長(cháng)于治療久留不去之瘤疾，在《靈樞·官針》中有：“病在五臟固居者，取以鋒針，瀉于井榮分輸，取以四時(shí)。”《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》也曰：“病在臟者，取之井。”邪氣久居五臟，閉阻不通，取鋒針刺井出血，使邪氣從井而出則病可獲愈等等。總之從《內經(jīng)》各篇所述刺血療法治療腰痛、瘧疾、癲狂、熱病、風(fēng)痙、癃、厥證、厥頭痛、衄、喘、頷痛、心疝暴痛、男子如蠱等10多種疾病。

    3.2 辨時(shí)
    藏醫認為，放血時(shí)機可分為早期、中期、晚期三個(gè)時(shí)機。
    1）早期：是指發(fā)病后需要馬上進(jìn)行放血進(jìn)行急救措施，例如外傷等引起的胸腹腔血瘀、增生熱、紊亂熱等均在發(fā)病初期及時(shí)放血施治為早期時(shí)機。
    2）中期：疼痛聚集、無(wú)惡寒、血脈沉、麻、脹，血中沒(méi)有正血和惡血混雜斑紋出現時(shí)為中期放血時(shí)機，若不然則服湯藥后施術(shù)。
    3）晚期：即赤巴、惡血竄散于血脈、食物引起發(fā)熱的為晚期放血時(shí)機。放血時(shí)機不宜過(guò)早，早則就會(huì )引起隆病進(jìn)而熱病散竄于各脈。也不宜太遲，遲則惡血散竄，血脈發(fā)膿。而在《內經(jīng)》中沒(méi)有相應的內容，兩者比較起來(lái)，藏醫對禁忌癥、適應癥及放血時(shí)機方面闡述的更為詳細，具有一定的臨床可操作性。

    4.操作規程

    藏醫的放血方法分為準備階段，確定放血部位，結扎放血部位，放血，觀(guān)察血液、術(shù)后處理6個(gè)步驟。因操作程序復雜，對醫者要求較高，所以醫者的技術(shù)水平就顯得尤為關(guān)鍵，治療開(kāi)始之前，必須做好準備工作。

    4.1 前期準備
    4.1.1 遠期準備
    使疾病進(jìn)一步分化成熟，區分正血和惡血。方法：施行放血療法前3~5天，服用由三種訶子汁配成的湯劑以分離正血與病血，服木藤蓼以分離隆病與熱病，服藏木香、木藤蓼以分離培根與血病，服余甘子湯分離血與赤巴病等。總之，在未服用分離湯劑之前，不宜放血，否則將造成正血損失，惡血不出，引發(fā)隆病等諸多弊病。
    4.1.2 術(shù)前準備
    術(shù)前病人要多曬太陽(yáng)、烤火等來(lái)保持體溫，便于手術(shù)時(shí)血管的充分擴張，備鼓脈用具、墊子、刀針器械、止血藥、冷水、繃帶等準備工作。

    4.2 操作方法
    4.2.1 鼓脈
    在放血部位近端三寸處用鼓脈用具即繃帶或橡膠管綁扎，使血管鼓起和固定。如：臂部放血，在腋窩下結扎；足部放血，扎緊踝關(guān)節上部等。結扎的目的是使血管鼓起，以利施術(shù)和放出血來(lái)，同時(shí)可以1次放盡惡血。
    4.2.2 方法
    藏醫放血方法有5種不同的切口，如側穿、直劃、橫切、復切、斜切，但是每一種方法都適用于某種特定的血管及部位。特別注意的是放血時(shí)放出病血當然有益于疾病，但放出血管的毒氣比放出血療效更好，所以刀口要放大點(diǎn)、如果過(guò)小則容易造成腫脹而邪氣不出。進(jìn)刀時(shí)要求皮膚與血管的切口要一致，這樣利于惡血與邪氣可從血脈排出。
    中醫刺血方法見(jiàn)于《靈樞·官針》及《素問(wèn)·繆刺論》等《內經(jīng)》各篇中。有絡(luò )刺、贊刺、豹紋刺、毛刺、繆刺等方法。在這一點(diǎn)上中醫刺血方法從表面上看起來(lái)手法頗多，但一些手法僅用于刺破皮膚中的微小血管。歸根結底還是包含在了藏醫放血療法的手法之中。
    4.2.3 部位
    藏醫對于放血部位的選取是在其理論指導下選取的，是根據病變所在部位確定的部位，有固定的測量方法，全身共有77個(gè)放血部位，頭頸部21個(gè)，上肢34個(gè)，下肢18個(gè)，軀干部4個(gè)。涉及人體淺表靜脈和部分頭部的細小靜脈。
    《內經(jīng)》各篇中有“刺食指間出血”就是刺手陽(yáng)明大腸經(jīng)的井穴商陽(yáng)出血的穴位刺絡(luò )； “上下無(wú)常處，小者如針，大者如筋”，“盛堅橫以赤”、“結絡(luò )如黍米”、“涌盛有熱”、“脈滿(mǎn)”者為當刺之處的血絡(luò )刺絡(luò )；《素問(wèn)刺瘧》“瘧方身發(fā)熱，刺足附上動(dòng)脈”的細小動(dòng)脈刺絡(luò )的部位。放血部位的選定是放血療法的重要內容之一，對治療效果有著(zhù)直接影響。藏醫放血部位具有確定性，并且詳細的敘述了每個(gè)放血部位的主治疾病及癥候。而《內經(jīng)》中對放血部位沒(méi)有確切厘定，隨意性較強。可見(jiàn)藏醫放血療法有著(zhù)高度的概括性。
    4.2.4 驗血
    藏醫認為，放出正常血液無(wú)異于掏出心臟，故病血被放盡而正血要放出之時(shí)，應立即停止施治不能有絲毫猶豫，對于身體虛弱的患者必須在病血尚未全部放盡之前控制血量。如果放出的血色鮮紅且較稠者，則顯然不是病血，不能再放，至于放血多少合適，要根據患者的病情和體質(zhì)而定。放出的血色黃稀，有白色泡沫或血液表面有黏液或膿液者則是病血，應將病血放盡，其量大遠非中醫放血法所能比擬，待病血放盡而正常血出現時(shí)，即刻停止放血。若由熱邪亢盛而致體內血液亢盛，關(guān)節腫脹等病癥，也應大量放血，以祛病血之熱勢。對于正精虛衰的患者，放出的血液似膿或水樣時(shí)，應適當控制出血量，弱視此為膿水而大量放血，將更使正精虧損而誘發(fā)水腫病。凡屬老年、小兒以及孕婦，只放出血氣，而不能放出點(diǎn)滴血液。應仔細觀(guān)察血液的質(zhì)地、性狀、顏色、夾雜物。其目的有三：
    一是確定病血、惡血。如果血色黃稀如馬雞背部的顏色，有白色泡沫，或血液表面有粘液或膿液或膽汁者是為惡血，應該放出、放完，放惡血可止痛祛病。若血液稠而顏色朱紅，猶如茜草汁或朱砂色是為正血，不宜放。若血液為紫黑色有血絲者，表示正血、惡血尚未分離，必須再服湯藥，待二者分清后再放血。
    二是掌握放血程度，病血流出一旦見(jiàn)血液泡沫呈現紅色，表面凝結者是正血出現，提示惡血已放完，應該立即停止放血。
    三是分辨病性。血色紫而流粗，血質(zhì)粗糙，帶黃色泡沫者為隆病；血色黃而稀，有臭味為赤巴病；血色紅而發(fā)白，濃滑者為培根病。這一部分內容在藏醫放血療法中十分重要，區分正血和惡血直接關(guān)系到治療效果。而《內經(jīng)》中無(wú)與此相關(guān)的內容，實(shí)為遺憾。
    4.2.5 放血量
    藏醫認為，放出正常血液無(wú)異于掏出心臟，故病血被放盡而正血要放出之時(shí)，應立即停止施治不能有絲毫猶豫，對于身體虛弱的患者必須在病血尚未全部放盡之前控制血量。如果放出的血色鮮紅且較稠者，則顯然不是病血，不能再放，至于放血多少合適，要根據患者的病情和體質(zhì)而定。放出的血色黃稀，有白色泡沫或血液表面有黏液或膿液者則是病血，應將病血放盡，其量大遠非中醫放血法所能比擬，待病血放盡而正常血出現時(shí)，即刻停止放血。若由熱邪亢盛而致體內血液亢盛，關(guān)節腫脹等病癥，也應大量放血，以祛病血之熱勢。對于正精虛衰的患者，放出的血液似膿或水樣時(shí)，應適當控制出血量，弱視此為膿水而大量放血，將更使正精虧損而誘發(fā)水腫病。凡屬老年、小兒以及孕婦，只放出血氣，而不能放出點(diǎn)滴血液。
    《素問(wèn)·刺腰痛篇》曰：“解脈令人腰痛……刺解脈，在膝筋肉分間鄭外廉之橫脈出血，血變而止……刺解脈，在鄭中結絡(luò )如黍米，刺之血射以黑，見(jiàn)赤血而已。”《素問(wèn)·繆刺論》中載有刺井穴（如大敦）“見(jiàn)血立已”，刺榮穴（如然谷）“出血立已”。《素問(wèn)·刺瘧篇》刺背俞穴時(shí)也強調“適行至于血也”。《素間·刺腰痛篇》曰：“足少陰令人腰痛……刺少陰于內踩上二療（復溜穴），春無(wú)見(jiàn)血，出血太多，不可復也。”中醫也有相當豐富的放血量的指標。
    4.2.6 術(shù)后處理
    藏醫放血處理是術(shù)后先將鼓脈用具慢慢松開(kāi)，用拇指輕按刀口或用冷而光滑的石子按壓傷口處，并用趕緊的羊毛或棉花放置于刀口。然后以繃帶覆蓋后用繩子十字交叉綁扎，避免過(guò)度活動(dòng)，禁止一切引起失血和生風(fēng)的飲食起居，放血當日不能白天睡覺(jué)、飲酒，以免惡血生成。此外還有不出血、無(wú)惡血、不能止血、腫脹、昏仆、引發(fā)隆病六個(gè)方面的注意事項。
    《內經(jīng)》中也相關(guān)內容，《靈樞·血絡(luò )論》曰：陰氣積于陽(yáng)，其氣因于絡(luò )，故刺之血未出而氣先行，故腫。陰陽(yáng)之氣，其新相得而未和合，因而瀉之，則陰陽(yáng)俱脫，表里相離，故脫色而蒼蒼然。刺之血出多，色不變而煩悗者，刺絡(luò )而虛經(jīng)，虛經(jīng)之屬于陰者，陰脫，故煩悗。
    從上述幾點(diǎn)中不難看出藏醫在這一環(huán)節中有著(zhù)系統的認識和詳盡描述，相比之下《內經(jīng)》中的相關(guān)內容散落在各個(gè)章節當中，其系統性較為欠缺，條理和層次也不太清楚。

    5.弊端

    放血療法也有其不足的一面，如果方法不當，往往出現不及、太過(guò)、逆行和過(guò)失等四種弊端。盡管掌握適當時(shí)，會(huì )達到病除之效；但掌握不好，弊端也不小，甚至最小的過(guò)失也會(huì )導致最嚴重的后果。如技術(shù)操作不熟練或魯莽，引起進(jìn)刀過(guò)深過(guò)猛，造成誤斷筋腱或動(dòng)脈、刺傷肌膚和要害部位等人為的事故，導致四肢癱瘓等諸多后遺癥[11]。《內經(jīng)》中沒(méi)有相關(guān)內容記載，這更進(jìn)一步說(shuō)明藏醫放血療法的系統性和實(shí)用性。

    6.放血作用

    《四部醫典》放血療法專(zhuān)章中論述“放血為外治之最，具有驅除脈病、下瀉惡血、止痛消腫、祛腐生肌、去除膿液、愈合創(chuàng )傷、外泄病氣、碩者變瘦，瘦者亦變豐滿(mǎn)等的功效”。

    《素問(wèn)·氣穴論》云“血有余則寫(xiě)其盛經(jīng)，出其血；……刺留血奈何？歧伯云：視其血絡(luò )，刺出其血，無(wú)令?lèi)貉萌擞诮?jīng)，以成其疾。”《素問(wèn)·血氣形志》篇又指出：“凡治病必先去其血。”；《靈樞·血絡(luò )論》“病在脈，調之血；病在血，調之絡(luò )”“絡(luò )病者，調之其孫絡(luò )血。”； 《素問(wèn)·調經(jīng)論》中說(shuō)“視其血絡(luò )，刺出其血，無(wú)令?lèi)貉萌擞诮?jīng)，以成其疾”，“血有余，則瀉其盛經(jīng)出其血” 《靈樞·九針十二原》更提出了“宛陳則除之”等。闡述了疏經(jīng)通絡(luò )、止痛化瘀、消腫散結、清熱解毒、祛邪安正的作用。由此可見(jiàn)藏醫放血療法具有高度的概括性，完善的系統性及實(shí)用性。可謂是放血療法中的精粹。

    總之，放血療法是一種簡(jiǎn)便、廉價(jià)、實(shí)用的治病途徑，針對患者具體情況選擇合理恰當的治療方法，并可作為其他治療方法的補充，輔助治療的手段。放血療法具有廣闊的治療前景，這就要求我們在臨床工作中慢慢加以歸納總結，發(fā)現其規律，進(jìn)而在中藏醫基礎理論的指導下，創(chuàng )立新的以刺血療法為主的一套完整的辨證論治體系，為推廣應用提供理論依據。