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  近日在不同的場(chǎng)合看到一份通知與一份方案，讓我這個(gè)“老醫生”和“老醫管”五味雜陳，深感“別人家是這樣做的”一種標準在醫院運行中仍然有其市場(chǎng)，這對醫院管理、醫療質(zhì)量和醫療安全是隱患重重。應該引起**有關(guān)部門(mén)、醫療機構和全體醫務(wù)人員的高度重視，正確引導，不可放任。

  一、一份關(guān)于頭孢菌素類(lèi)藥物皮試的通知

  關(guān)于頭孢菌素類(lèi)藥物皮試的通知

  各科室、部門(mén)：

  為避免頭孢菌素類(lèi)藥物嚴重變態(tài)反應的發(fā)生，保障患者安全，現對我院頭孢菌素類(lèi)藥物使用作如下規定：

  1、嚴格頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物靜脈使用指征。使用前應詢(xún)問(wèn)頭孢菌素和青霉素過(guò)敏史。有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應者，不宜選用頭孢菌素類(lèi)藥物。

  2、頭孢菌素靜脈使用前應作過(guò)敏試驗。對廠(chǎng)家在藥品說(shuō)明書(shū)中明確規定使用前應做皮膚過(guò)敏試驗的頭孢菌素，使用該藥配置皮試液。其它品種使用頭孢唑啉鈉配置皮試液。

  ……

  8、本規定自4月1日起執行。

  ##醫院

  頭孢菌素類(lèi)抗生素是臨床抗感染最為重要的一類(lèi)抗生素，無(wú)論是使用總量，還是消瘦總額，都占全部抗感染藥品的半壁江山。但關(guān)于頭孢菌素類(lèi)使用前是否要做皮膚過(guò)敏試驗（皮試），至今沒(méi)有一個(gè)明確規定，“別人家是這么做的”自然而然就成了許多醫院的標準。

  上面的這家醫院本來(lái)嚴格按照藥品說(shuō)明書(shū)執行，即藥品說(shuō)明書(shū)中明確要求使用前應做皮膚過(guò)敏試驗的，不折不扣地做，而且使用該藥原液做皮試，皮試陰性者方才使用。但是，在看到周邊越來(lái)越多的醫院無(wú)論頭孢菌素類(lèi)說(shuō)明書(shū)要求不要求一律都做皮試后，就無(wú)法淡定了，開(kāi)始懷疑自己，生怕萬(wàn)一，如果因為與眾不同而惹禍上身就太不劃算了，與別人一樣總不會(huì )錯，即使錯了，也是法不責眾，于是放棄一貫的定力，按照“別人家是這么做的”的標準匆匆忙忙***以上通知。

  這樣就能保護自己了嗎？

  首先，藥品說(shuō)明書(shū)是用藥的法律依據，說(shuō)明書(shū)就是用藥的標準，依照說(shuō)明書(shū)，就沒(méi)有什么可做可不做的，寫(xiě)著(zhù)必須皮試的，你就必須做，沒(méi)寫(xiě)的，就不可以做。

  其次，頭孢皮試液根本就沒(méi)有什么配制的國家標準。很多頭孢類(lèi)的說(shuō)明書(shū)，根本就沒(méi)有配制標準，你又憑什么給患者使用沒(méi)有標準的皮試液？出問(wèn)題的時(shí)候上法庭能勝訴嗎？因為你沒(méi)有依據。

  再次，從患者用藥安全有效的角度考慮，做不做皮試完全取決于藥品說(shuō)明書(shū)。不按說(shuō)明書(shū)做皮試并不能減少醫方責任。

  第四，從人性關(guān)懷角度去考慮，沒(méi)有必要做皮試的你讓他挨上這一針，徒增痛苦，浪費時(shí)間，增加護士工作量，也是沒(méi)必要的。

  第五，好多本來(lái)可以應用的藥物被一個(gè)假陽(yáng)性皮試結果限制了使用，也不利于患者的治療。

  法律是講證據的，沒(méi)有證據怎么能保護自己，過(guò)度保護可能反而害了自己。

  有的醫務(wù)人員可能會(huì )說(shuō)，你說(shuō)的輕巧、冠冕堂皇，當然也有道理，但當今醫療大環(huán)境復雜，法規不健全，醫務(wù)人員隨時(shí)有可能處在風(fēng)口浪尖，不這樣做能行嗎？就是這樣做了還時(shí)時(shí)提心吊膽呢！我也是一名臨床醫生，在臨床一線(xiàn)工作已經(jīng)30多年，為規避風(fēng)險、防止不必要的**而對頭孢類(lèi)藥物的應用采取十分謹慎的做法，我十分贊成和理解。但我不贊成（反對）和無(wú)法理解的是為什么要推行沒(méi)有可靠出處和足夠依據、甚至自相矛盾的“別人家是這樣做的”做法，如選用頭孢唑啉作為所有頭孢菌素的皮試液而不是用原液等，這非但不能減少風(fēng)險，相反可能帶來(lái)新的意想不到的麻煩和風(fēng)險。

  此外，頭孢菌素類(lèi)皮試方法不統一不規范，給一些較真和**意識強的人留下巨大空間，使醫院、醫生和有關(guān)部門(mén)處于被動(dòng)和被告位置——

  狀告衛計委（原衛計委）和我國藥政管理部門(mén)  失職瀆職、不作為，歷時(shí)50多年愣是沒(méi)有***一個(gè)頭孢菌素皮試統一規定。青霉素、鏈霉素、TAT、OT試驗等都有明確規定。

  狀告醫院亂作為  拿著(zhù)藥品說(shuō)明書(shū)，教科書(shū)等法律依據找醫院索賠，增加我費用，增加我痛苦，浪費我時(shí)間，增加了精神負擔，等等。

  狀告醫生  業(yè)務(wù)不精，亂下醫囑，巧立名目，增加我費用，增加我痛苦，浪費我時(shí)間，增加了精神負擔，等等。

  狀告藥品生產(chǎn)廠(chǎng)家，尤其是外國企業(yè)  在他們國內的說(shuō)明書(shū)不需要做皮試，而進(jìn)口到中國就增加了需要皮試的內容，為什么內外有別？頭孢菌素的質(zhì)量是不也內外有別。2013年頭孢曲松（羅氏芬）修訂說(shuō)明書(shū)，增加皮試要求，但在2015年7月卻又再次修訂取消了皮試要求。頭孢曲松皮試要求從無(wú)到有，又從有到無(wú)，頭孢類(lèi)藥物的皮試要求為什么會(huì )一改再改呢？

  面對現實(shí)中沒(méi)有統一規定、亂象叢生的頭孢菌素類(lèi)皮試現象，負面影響不可低估，**有關(guān)實(shí)權部門(mén)（如衛計委）及行業(yè)有關(guān)權威組織等該不該有所作為呢？答案是顯而易見(jiàn)的。

  二、一份處方發(fā)藥方案

  那天，某醫院藥劑科長(cháng)給我傳來(lái)這樣一份方案，要我為他把把關(guān)，看能不能簽字放行。

  ##科處方發(fā)藥方案

  藥劑科：

  按規范抗菌藥物使用應分次使用。考慮到門(mén)診病人的依從性及實(shí)際情況，同時(shí)參照**醫院等上級醫院的具體操作，宜靈活掌握。

  現我科使用抗菌藥物靜滴每日一次量不超過(guò)一日總量，請藥房照常發(fā)藥。造成不良后果由處方醫生負責，與藥房無(wú)關(guān)。

  ##科

  根據抗菌藥物臨床應用原則，抗菌藥物的給藥次數應根據藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、紅霉素類(lèi)、克林霉素類(lèi)等半衰期短者，應一日多次給藥。喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次。但仍有不在少數的醫院在門(mén)診病人靜脈用藥時(shí)，以分次用藥不方便，病人依從性差等，將半衰期短需要一日多次給藥的諸如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、紅霉素類(lèi)、克林霉素類(lèi)就簡(jiǎn)化為一日一次用藥，更有甚者，將一日多次的劑量加在一起一次輸入。如果單從面看確實(shí)方便了病人，每日用藥的總劑量也沒(méi)有減少，但實(shí)際上卻嚴重違反了合理用藥原則。其結果是既達不到應有的治療效果，又可給病人帶來(lái)本不該發(fā)生的損害。

  以上的合理用藥原則對每一個(gè)醫生來(lái)說(shuō)都應該是基本常識，是看家本領(lǐng)，必須嚴格遵守。可在臨床實(shí)踐中，這個(gè)基本常識卻常常被打破。按照既往的經(jīng)驗，打破了、做了就做了，天知地知你知我知，大家睜一眼閉一眼，只要不追究，就相安無(wú)事，天下太平。這雖然如同默認，但大家心理明白，這樣做是有問(wèn)題的，與原則不符，是上不了臺面的。難免心有戚戚。今天突然看到了擺上臺面白紙黑字的書(shū)面方案，大有將錯就錯、為錯正名求“名分”之氣勢和勇氣，起初以為是“愚人節玩笑”，最后才知道這不是“鬧著(zhù)玩”，而是真的要這么做，這怎不讓我大吃一驚。其理由倒也簡(jiǎn)單，毫不隱瞞，非常開(kāi)誠布公式的：一切從實(shí)際出發(fā)，為了方便病人和“別人家也是這樣做的”。更為可貴的是處方醫生愿意承擔由此造成的后果。

  為什么會(huì )有這個(gè)方案出籠，其背景如何呢？據藥劑科長(cháng)介紹，自全國抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，該院對全院抗菌藥物臨床應用情況進(jìn)行了一次又一次的拉網(wǎng)式排查，發(fā)現了許多問(wèn)題，其中門(mén)診靜脈輸注抗菌藥物問(wèn)題尤其突出。為了加強管理，醫院業(yè)務(wù)管理部門(mén)采取了壯士斷腕式的療法，觸到了某些科室的痛處，一時(shí)無(wú)法適應。一開(kāi)始有些醫生特別是科主任竟然以“別人家是這樣做的”堅決反對和抵觸。在藥房一次次鐵面無(wú)情拒絕處方調劑和發(fā)藥的情況下，個(gè)別科室的主任“急中生智”竟然寫(xiě)出這樣的“##科處方發(fā)藥方案”，以求藥劑科能夠高抬貴手，通融過(guò)關(guān)。

  如果你是藥劑科長(cháng)或藥劑師，你會(huì )同意嗎？

  我們先一起來(lái)看看這個(gè)科室的進(jìn)一步解釋?zhuān)洪T(mén)診病人要求靜脈分次給藥難以做到，故國內醫院包括三級甲等醫院對門(mén)診病人需靜脈應用抗菌藥物者均為一次給藥。但如嚴格按《藥典》分次給藥的單次劑量每日一次給藥，則劑量過(guò)小，達不到有效的殺菌或抑菌濃度，不但無(wú)治療作用，反而易產(chǎn)生耐藥性，導致病情不易控制或加重，使病人及家屬對醫生和醫院產(chǎn)生不信任感，易導致醫患**及病人流失。目前國內通行的做法是把單日治療劑量的藥物每日一次給藥，重癥感染給予劑量高限，輕癥感染給予劑量底限。門(mén)診病人單次給藥在許多不同級別的醫院普遍存在，一些專(zhuān)家教授對此也這樣用藥。

  本來(lái)是一個(gè)顛覆基本常識的錯誤做法卻在為了方便病人、吸引病人、取得病人信任、避免**、防止病人流失、上級醫院和專(zhuān)家教授也有這樣做的等，一個(gè)個(gè)看似冠冕堂皇的理由下，欲為“潛規則”正名。要讓明知的錯誤在自己的眼皮下任其泛濫，產(chǎn)生后果，這樣的“##科處方發(fā)藥方案”，藥劑科長(cháng)敢在上面簽字嗎，藥劑師會(huì )同意嗎？

  這樣的處方無(wú)論有沒(méi)有后果，醫生都有責任，這首先就是一張不合格的處方，如果造成后果，這個(gè)責任，處方醫生真的負擔得起嗎，誰(shuí)能保證就由他一個(gè)人負責而與別人無(wú)關(guān)呢？就算醫生、藥師都在方案上簽了字，藥師等其他人就能免責嗎？藥房是干什么的，藥師的工作職責是什么，不合格的處方暢通無(wú)阻能沒(méi)有責任嗎？輸液室的護士就能脫了干系？醫院業(yè)務(wù)部門(mén)、分管領(lǐng)導、一把手能輕松過(guò)關(guān)？明明是錯的，大家都心知肚明，但為了某種說(shuō)不清道不明的原因，拋出一個(gè)“方案”，各自簽名，有承擔責任的，也有免責的，一切似乎清清楚楚，有根有據，證據確鑿，這樣的證據有效嗎？法律上會(huì )認可嗎？這顯然就是自欺欺人！以為是對自己和他人負責，實(shí)則是害人害己！這樣的方案，允許它的存在已經(jīng)大錯特錯，如果再按照執行就是明知故犯，要是再出現后果，誰(shuí)能逃脫責任？整個(gè)就是共謀，自取滅亡啊。這與故意犯罪和縱容犯罪又有什么區別？

  它山之石，可以攻玉。借鑒“別人家是這樣做的”無(wú)疑對自己的工作有幫助，甚至可以少走彎路。但這有一個(gè)“去粗取精，去偽存真”的理性思考、反復評估和甄別的過(guò)程，不可拿來(lái)就用，照單全收，不能人云亦云，亦步亦趨。即使你是多么基層，人家是三甲還是三特，你是住院醫師鄉村醫生，人家是教授權威，“別人家是這樣做的”，也不能照搬照抄，要有質(zhì)疑和評判思維。應該謹慎，謹慎，再謹慎；評估，評估，再評估。如果明知不合理而唯上是用，只能搬起石頭砸自己的腳。

  醫學(xué)是人學(xué)，生命攸關(guān)，醫療機構及其醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中，一定要嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規等行事，堅守醫療原則。任何一個(gè)決策和舉動(dòng)，都要從尊重生命，對生命有益出發(fā)，不可因為“自我”，而放棄原則，喪失對生命的敬畏。