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    評估診斷

    在評估疑似而未被診斷為高血壓患者的過(guò)程中，我通常有3個(gè)目標。

    1.血壓分期  我常通過(guò)動(dòng)態(tài)或家庭血壓監測對患者血壓進(jìn)行分期，因為診室血壓無(wú)法準確預測診室外血壓。若患者清醒時(shí)血壓≥135/85 mmHg或睡眠血壓≥125/75 mmHg，則需啟動(dòng)降壓治療。家庭血壓監測的目的是校正手工測量的診室血壓，我建議患者每天清晨及晚間服藥前各測血壓3次（連續4天），然后向我報告全部測量值。我會(huì )棄用第一天及每次的第一個(gè)測量值，并對其余測量值求平均數。平均值≥135/85 mmHg者即可確診并啟動(dòng)治療。

    2.患者整體心血管風(fēng)險  建議使用最新的2013年ACC/AHA匯總隊列計算器評估患者的10年心血管風(fēng)險，以決定是否聯(lián)合他汀治療（75%以上高血壓患者需要他汀）。對于高危患者，我考慮加強其降壓治療以使其血壓低于一般血壓目標值，尤其是左心室肥厚患者。患者都需完成基線(xiàn)12導聯(lián)心電圖檢查。

    3.繼發(fā)性高血壓  患者首次血壓測量值異常升高（≥160/100甚至≥180/110 mmHg）時(shí)，應會(huì )懷疑患者是否存在繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓的形式通常為慢性腎病（CKD）與原發(fā)性醛固酮增多癥。全部患者需進(jìn)行點(diǎn)時(shí)間尿微白蛋白/肌酐比值檢查，血鉀<3.5 mmol/L、2期高血壓（≥160/100 mmHg）或偶發(fā)腎上腺占位病變患者需進(jìn)行血漿腎素活性（PRA）及血漿醛固酮檢查。PRA<0.6 ng/mL/hr 和血漿醛固酮>12 ng/dL者需進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥篩查，個(gè)人認為沒(méi)有必要計算醛固酮/腎素比值，因為當PRA＜1.0 ng/mL/hr時(shí)，該比值會(huì )偏高。阻塞性睡眠呼吸暫停在肥胖高血壓患者中較為常見(jiàn)，持續氣道正壓通氣（CPAP）對此類(lèi)患者往往無(wú)效，且患者依從性較差，因此無(wú)需對這類(lèi)患者進(jìn)行睡眠檢查。單側腎萎縮、2期收縮性/舒張性高血壓或有血管雜音的女性應通過(guò)CT篩查肌纖維發(fā)育不良（FMD）。在經(jīng)驗豐富的治療中心，經(jīng)皮血管再生術(shù)（無(wú)需支架）的治愈率很高。初次就診的高血壓患者無(wú)需篩查動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄，因為治療頑固性高血壓、急進(jìn)性慢性腎病或肺水腫急性復發(fā)患者往往需要經(jīng)皮介入治療。癥狀明顯（陣發(fā)性高血壓伴面色蒼白）、偶發(fā)性腎上腺占位或有嗜鉻細胞瘤家族史患者需篩查嗜鉻細胞瘤。

    臨界值與降壓目標

    ? 個(gè)人認為JNC8中的治療臨界值過(guò)于保守，他們并未考慮心血管風(fēng)險與虛弱患者，建議進(jìn)行個(gè)體化治療。

    ? 若患者家庭血壓≥135/85 mmHg而診室血壓<140/90 mmHg，也應開(kāi)始降壓治療，因為這可能是隱匿性高血壓。大多數白大衣高血壓病例是需要治療的動(dòng)態(tài)高血壓患者。面對診室血壓≥140/90 mmHg而家庭血壓<130/80 mmHg的患者，無(wú)需對其進(jìn)行藥物治療。多數專(zhuān)家認為成人清醒狀態(tài)時(shí)的最佳血壓水平為110——120/70 mmHg。

    ? 建議家庭血壓平均值≥130/80 mmHg的高危患者盡早開(kāi)始藥物治療，并采取更嚴格的降壓目標值，高危因素如下：

    ①10年心血管風(fēng)險≥7.5%

    ②糖尿病

    ③慢性腎病伴尿蛋白（白蛋白/肌酐比值≥500）

    ④冠脈疾病

    ⑤卒中家族史

    ⑥非洲血統

    ⑦左室肥厚

    ⑧夜間高血壓（睡眠血壓≥125/75 mmHg）

    ? ≥80歲患者需從低劑量治療開(kāi)始，緩慢逐步增加用藥劑量，對60——79歲且較為健康的老年患者可采用強化降壓治療。患者可參與治療決策的制定，而且需要頻繁復查以避免**性低血壓、急性腎損傷（腎臟J型曲線(xiàn)）或心絞痛惡化（心臟J型曲線(xiàn)）。對體質(zhì)虛弱（**性或餐后低血壓或步態(tài)不穩）的老年患者，可適當放寬降壓目標值至≥135 mmHg（無(wú)**性癥狀）。這意味著(zhù)，患者如果想安全行走就必須接受較高的臥位血壓，動(dòng)態(tài)監測對此類(lèi)患者的治療幫助較大。

    治療選擇

    ? 建議將改善生活方式作為藥物降壓的輔助治療手段，可參考2013年ACC/AHA預防指南中的飲食及鍛煉意見(jiàn)。

    ? 藥物管理從小劑量聯(lián)合治療開(kāi)始，以達到協(xié)同治療效果并使劑量依賴(lài)性最小化。

    ? 建議聯(lián)用氨氯地平（5 mg/天）與替米沙坦（40 mg/天），因為它們在隨機對照試驗中表現良好，而且是常用藥，使用該劑量的患者也很少出現副作用。

    ? 20%患者在使用氨氯地平10 mg/天時(shí)會(huì )出現血管源性踝水腫。慢性腎病或血容量過(guò)低者使用替米沙坦80 mg/天時(shí)發(fā)生急性腎損傷和高血鉀癥的風(fēng)險增加。

    ? 多數動(dòng)態(tài)高血壓患者可在6——12周內安全降壓達標，且無(wú)副作用，期間需要頻繁進(jìn)行家庭血壓監測。

    ? 對于病情較為簡(jiǎn)單的高血壓患者，不建議采用利尿劑治療，因為該類(lèi)藥物可影響人體代謝，而且停藥率較高。用藥顧慮如下：

    ①造成嚴重的低鈉血癥，尤其是在女性和聯(lián)用ACEI或ARB的患者中；

    ②引發(fā)糖尿病，尤其是在聯(lián)用標準β受體阻滯劑（美托洛爾）的患者中；

    ③勃起功能障礙。

    ? 盡管JNC8推薦在隨機對照試驗中采用大劑量利尿劑，但我只在必要時(shí)采用小劑量利尿劑以幫助患者合理降壓。有證據顯示長(cháng)效氯噻酮及吲達帕胺效果優(yōu)于氫**。對于嚴重高血壓或降壓不足（氨氯地平與替米沙坦）的患者，可加用半片或半片以下的吲達帕胺。

    ? 對于伴冠心病或心衰的新診斷高血壓患者，可首選血管舒張性β受體阻滯劑，如卡維地洛或奈必洛爾，但血管舒張性β受體阻滯劑對室上性心動(dòng)過(guò)速治的療效果不及美托洛爾。伴慢性焦慮患者也可首選這類(lèi)藥物，尤其是靜息心律≥80次/分者。卡維地洛是處方上最常見(jiàn)的藥物，因其每月只需4美元，該藥應在早餐及晚餐后服用，以達到吸收最大化并避免消化道反應。