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    今年1月，北京協(xié)和醫院舉行首屆在培住院醫師年度結構化臨床考核。圖為考核現場(chǎng)。

    王 澤攝

    從醫學(xué)生到醫生

    ■即使在醫學(xué)院校門(mén)門(mén)功課優(yōu)秀，畢業(yè)后未必成為合格的醫生。學(xué)好臨床基本功也是必修課每天早上7點(diǎn)開(kāi)始，查房、寫(xiě)病歷、討論、學(xué)習，下午收新病人，還要在當天將病人的入院病歷寫(xiě)完，一天忙得團團轉，直到深夜。參加住院醫師規范化培訓時(shí)，北京協(xié)和醫院內科總住院醫師張路一周7天最長(cháng)工作過(guò)110小時(shí)。

    北京協(xié)和醫院在我國率先建立了嚴格、規范的住院醫師培養制度，被譽(yù)為“通向醫學(xué)**的必由之路”.老協(xié)和實(shí)行住院醫師必須“住在醫院里”,在上級醫師指導下對所管病人實(shí)行“全面全程負責”.如今，雖然受到各種各樣客觀(guān)條件的限制，但醫院千方百計保持著(zhù)這項制度的“原汁原味”.參加完住院醫師培訓，通過(guò)激烈的競爭才能當上總住院醫師。總住院醫師的嚴酷競爭遴選是協(xié)和住院醫師培養制度的重要一環(huán)。

    從醫學(xué)生到醫生，是一個(gè)質(zhì)的飛躍。即使在醫學(xué)院校門(mén)門(mén)功課優(yōu)秀，畢業(yè)后未必成為合格的醫生。沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)臨床的磨礪，很難具備***診斷和處理病人的能力。

    “查房、整理檢查結果、接收病人、問(wèn)詢(xún)談心，讓一個(gè)醫學(xué)院剛畢業(yè)的學(xué)生經(jīng)歷一遍很有必要。看書(shū)再多也沒(méi)有用，必須親自見(jiàn)一見(jiàn)，做一做。否則，直接讓他出診，是對病人的不負責。”張路說(shuō)。

    3年的培訓讓張路決策更加自信。深夜2點(diǎn)，一位因產(chǎn)后發(fā)熱、血小板降低的患者，住院期間出現了神智障礙、呼吸困難。當時(shí)值班室資歷最高的就是張路。根據臨床經(jīng)驗，他認為病人需要進(jìn)行血漿置換，請示主治醫師后開(kāi)始治療，病人轉危為安。

    完成住院醫師規范化培訓后，外科醫生藺晨感慨：“住院醫師培訓讓我們更加密切地接觸病人，以自我發(fā)現并解決問(wèn)題的方式成長(cháng)。這些經(jīng)驗與成長(cháng)決定了我有什么樣的臨床直覺(jué)。一個(gè)好的臨床直覺(jué)所做出的決策，往往會(huì )讓患者受益終生。”

    北京市從2005年起全面開(kāi)展住院醫師規范化培訓，協(xié)和是首批參加單位。2014年，國家衛生計生委在全國范圍內推行住院醫師規范化培訓，協(xié)和是首批基地，正在爭取作為全國的示范基地。

    整形美容外科副主任醫師龍笑，2005年畢業(yè)于北京協(xié)和醫科大學(xué)，成為北京市全面開(kāi)展住院醫師規范化培訓的首批學(xué)員。一位是即將上學(xué)但臉頰有瘢痕的小女孩，另一位是手上有瘢痕無(wú)法動(dòng)彈的手藝人，龍笑分別為他們設計完全不同的治療方案。這是她經(jīng)過(guò)3年臨床實(shí)踐才學(xué)會(huì )的本領(lǐng)，光看教科書(shū)是學(xué)不到的。

    現代醫學(xué)先驅張孝騫教授提出，醫學(xué)生在畢業(yè)之后必須“有一個(gè)扎扎實(shí)實(shí)的住院醫師培養階段”,這樣才能“學(xué)好臨床基本功，鍛煉觀(guān)察能力，養成全面觀(guān)點(diǎn)，掌握臨床思維方法”.

    以臨床能力為導向

    ■培養臨床能力不是考知識，而是考崗位勝任力；不是考記住了什么，而是考掌握了什么從進(jìn)院培訓伊始，無(wú)論原來(lái)教育背景如何，統一“清零”,視為同一起點(diǎn)。2006年，急診科副主任醫師劉繼海第一次擔任住院醫師培訓班主任，連著(zhù)帶教了三級學(xué)生。班主任會(huì )根據每位住院醫師的考核成績(jì)，制定其需要強化的弱項，實(shí)施個(gè)性化培養，不讓任何一位醫師掉隊。

    協(xié)和在國內率先開(kāi)展客觀(guān)結構化臨床考核。比如內科在住院醫師進(jìn)入臨床前設計了一次測試，從接診病人、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床操作、醫患溝通、臨床教學(xué)、輔助檢查判讀等環(huán)節全面考察住院醫師的臨床勝任力，來(lái)保證協(xié)和醫院內科住院醫師培訓的最低質(zhì)量。

    協(xié)和急診科為每個(gè)年級的住院醫師都配置了一名班主任，職稱(chēng)至少為主治醫師以上，統籌負責住院醫師日常工作、學(xué)習、培訓、考核及職業(yè)素養教育，聚餐、出游、球賽等課外活動(dòng)飽含著(zhù)協(xié)和特有的人文關(guān)懷，幫助不同教育、社會(huì )背景的住院醫師盡快融入協(xié)和。協(xié)和住院醫師規范化培訓以臨床能力為導向，將交班、病歷修改等必備技能巧妙地融入，潛移默化地培養住院醫師。

    龍笑說(shuō)，在校醫學(xué)生掌握的是針對各種疾病指南式的治療方法。熟練地將治療方法運用到患者身上，這才是臨床能力。

    培養臨床能力不是考知識，而是考崗位勝任力；不是考記住了什么，而是考掌握了什么。以急診科為例，包括心肺復蘇技能在內共23項臨床能力，作為必備技能貫穿于住院醫師3年的培訓周期，每項技能通過(guò)考核才能畢業(yè)。劉繼海說(shuō)：“像小孩子學(xué)走路一樣，一步步循序漸進(jìn)地培養。專(zhuān)業(yè)知識講授、強調模擬教學(xué)的技能培訓、上級醫師指導下的臨床實(shí)踐、***行醫四步階梯教學(xué)法，幫助住院醫師安全、穩步地提升臨床技能。”

    住院醫師培訓多體現在言傳身教上。藺晨在規范化培訓的第一年，院長(cháng)趙玉沛教授親自帶領(lǐng)大家在病房查房。由于胰腺病人剛做完手術(shù)，體征及各項指標需仔細觀(guān)察，以配合術(shù)后恢復與照料。藺晨匯報病人體征指標時(shí)，竟發(fā)現趙玉沛將病人3天前的數據都脫口而出爛熟于心！藺晨當時(shí)很震撼，在這樣的熏陶下，藺晨更加注意掌握病人的情況。有時(shí)她一天中會(huì )對病人進(jìn)行四五次查房，挨個(gè)逐床詢(xún)問(wèn)。如此頻繁的查房和詢(xún)問(wèn)次數，讓進(jìn)修醫生驚嘆。

    協(xié)和最讓人留戀的是老師的教學(xué)熱情和濃厚的學(xué)習氛圍，老師不需要正襟危坐地授課，任何地方都可以答疑解惑、討論分享。消化內科醫生鄭威揚說(shuō)：“只要你愿意學(xué)，總有人肯教你。”深夜1點(diǎn)做完手術(shù)后，主治醫師趁熱打鐵帶見(jiàn)習醫生討論手術(shù)要點(diǎn)；高年資醫生借午飯時(shí)間“開(kāi)小灶”,給住院醫師傳授經(jīng)驗……藺晨印象特別深刻的是，在住院醫師培訓的第一個(gè)月，主治醫師堅持一份一份地看完病歷并認真批注，指導修改病例，直到晚上11點(diǎn)才回家。在協(xié)和醫院，只要肯鉆、肯學(xué)，就有學(xué)不完的知識和技能。

    協(xié)和學(xué)術(shù)活動(dòng)常年保持在300次以上。藺晨經(jīng)常在餐廳宣傳欄上摘抄自己有興趣的醫學(xué)講座并前往聆聽(tīng)，參與病歷評比，動(dòng)物手術(shù)模擬比賽、技能大賽，不斷地接觸臨床，發(fā)現問(wèn)題解決問(wèn)題。

    大輪轉避免“管狀視野”

    ■設置準入機制與退回機制，篩選掉態(tài)度不端正、混日子、走形式的住院醫師為了讓住院醫師打好廣博的基礎，有一個(gè)寬的專(zhuān)業(yè)技能基底，協(xié)和至今仍然保留大內科、大外科的二級學(xué)科學(xué)系建制，協(xié)和的住院醫師要在二級學(xué)科所下屬的各三級學(xué)科進(jìn)行全面輪轉，打下扎實(shí)的臨床功底，在此基礎上進(jìn)行跨科輪轉。通過(guò)這樣的培養，住院醫師具有全面的知識結構和整體的臨床思維，避免因過(guò)早專(zhuān)科化導致的“管狀視野”,避免頭痛醫頭、腳痛醫腳，這既是醫療質(zhì)量的重要保證，也是人才培養的重要舉措。

    張路拿出一張排班表，內科名下有消化、呼吸、血液等10余個(gè)亞專(zhuān)科。培訓期間，他在每個(gè)科室至少待兩個(gè)月。內科疾病較別的科室更加復雜，并以老年患者居多，全科培訓讓張路打破“專(zhuān)科醫生只會(huì )診斷本科疾病”的局限。他家有多位醫生，遇到醫學(xué)問(wèn)題時(shí)，他是大家首先求助的對象，因為他是家中唯一接受過(guò)全科培訓的醫生。

    龍笑回憶起自己當住院醫師值夜班的情景。最初的數個(gè)夜班，年資高的醫生陪她一起在值班室守到天亮。她說(shuō)：“當時(shí)我以為他們工作忙，熬夜加班。當我經(jīng)歷完那個(gè)階段后，才明白老師們是特意留下陪我，給我精神上的鼓勵。”

    對年輕醫生實(shí)施嚴格培養，與其說(shuō)是一種制度，不如說(shuō)是一種信念。在協(xié)和看來(lái)，不只是培養合格醫生，而是培養優(yōu)秀人才，培養醫學(xué)精英。協(xié)和醫院設置了準入機制與退回機制，篩選掉態(tài)度不端正、混日子、走形式的住院醫師。

    一項好的傳統和做法，難免受到時(shí)代背景和客觀(guān)條件的制約，比如，臨床醫學(xué)高度專(zhuān)科化對培養全面思維人才的挑戰，醫患信任缺失的背景下如何規避醫療風(fēng)險與責任等，如何保護教師隊伍的教學(xué)熱情和積極性等。近年來(lái)，協(xié)和對現有的住院醫師培訓體系、教育管理制度、績(jì)效考核等進(jìn)行了一系列改革創(chuàng )新，就是為了給予好傳統一個(gè)重要支撐。

    “三基三嚴”是學(xué)習上重視基礎理論、基本知識和基本技能，在工作中強調嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求和嚴密的方法。這是協(xié)和住院醫師培養的精髓，也是協(xié)和的立院之本。“從去年起，醫院組織住院醫師的圖霸爭鋒賽、病歷匯報大賽，將交接班、床旁教學(xué)等日常工作情景融入到比賽中，極大地激發(fā)了青年住院醫師的學(xué)習熱情。”曾任內科總住院醫師的鄭威揚說(shuō)。

    延伸閱讀

    協(xié)和醫生成長(cháng)路徑

    1921年北京協(xié)和醫院建院之初，就按照美國醫學(xué)教育改革的成功典范——約翰·霍普金斯模式，在中國率先建立與國際接軌的住院醫師培訓制度。

    醫院堅持統一的住院醫生培訓標準，即使在國外著(zhù)名實(shí)驗室做得很有成就的副教授，回到協(xié)和，想當臨床醫生，仍要從收病人、寫(xiě)病歷做起，補上住院醫師培訓這一課。在協(xié)和近百年的發(fā)展史中，培養造就了以張孝騫、林巧稚、曾憲九、黃家駟為代表的醫學(xué)**和眾多中國現代醫學(xué)的領(lǐng)軍人物，并向全國輸送了大批精英人才，被譽(yù)為中國現代醫學(xué)的圣殿和醫學(xué)**的搖籃。總結協(xié)和人才培養的經(jīng)驗，其中最重要的一條就是建立并堅持了住院醫師培訓制度。

    協(xié)和的大夫都是“熏”出來(lái)的。協(xié)和有著(zhù)優(yōu)良的傳統，通過(guò)院史館、病歷展、出版醫學(xué)大家傳記等形式進(jìn)行傳統教育和實(shí)踐教育，讓青年醫師體悟協(xié)和“忠于科學(xué)的事業(yè)精神和忠于人民的奉獻精神”,時(shí)刻提醒年輕人“醫生為病人開(kāi)出的第一張處方是關(guān)愛(ài)”.濃郁的學(xué)術(shù)氛圍、厚重的文化傳統、嚴格的制度要求、老師的言傳身教、全院的關(guān)心愛(ài)護，使住院醫師在協(xié)和這座熔爐里砥礪品質(zhì)迅速成長(cháng)。

    網(wǎng)友評價(jià)：

    協(xié)和這種魔鬼式培訓確實(shí)有助于提高年輕醫生的臨床實(shí)踐能力，但是，這種訓練也讓醫生越來(lái)越“醫匠化”,而不是培養醫學(xué)生。鼓勵對年輕醫生短期進(jìn)行訓練，以提高臨床能力，但是對于象協(xié)和這種一流的醫院來(lái)說(shuō)，我們的目標不應該僅僅是培養會(huì )看病的醫匠，更應該培養醫學(xué)家！《人民日報》發(fā)文鼓勵臨床醫生的拼命行為，值得鼓勵，但對于協(xié)和這種醫院來(lái)說(shuō)，更應該鼓勵如何培養出當年的醫學(xué)**的！