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    歐洲腫瘤內科學(xué)會(huì )（ESMO）于9月17日發(fā)布了《2014 ESMO臨床實(shí)踐指南：姑息治療-晚期護理計劃》

    指南全文：2014 ESMO臨床實(shí)踐指南：姑息治療-晚期護理計劃

    晚期護理計劃（ACP）

    拒絕心肺復蘇術(shù)或者允許自然死亡的法律文書(shū)

    拒絕施行心肺復蘇（DNR）是一項在患者病歷或者法律文件上簽署的法令，旨在患者心臟呼吸停止時(shí)，出于對患者意愿的尊重而不施行CPR或者高級生命支持。另一個(gè)術(shù)語(yǔ)“允許自然死亡”（AND），更偏重于采取治療措施而不是拒絕救治。終末期癌癥患者的護理更偏向于A(yíng)ND的理念，因為主張姑息治療，而不是將CPR作為標準的默認程序。

    患者來(lái)制定要求，允許醫療團隊尊重患者意愿。除需要插管和CPR之外，DNR或AND要求不影響任何治療的決定， 其不排除使用任何適合的治療，比如化療，手術(shù)，抗生素及支持或姑息治療。

    醫療

    醫療是指管理或應用方法以救治患者的疾病或損傷。開(kāi)始治療：在開(kāi)始治療之前，患者或者代為決策人應簽署知情同意書(shū)，代為同意人應從法律上能夠代表患者本人。醫療專(zhuān)家不能受迫進(jìn)行無(wú)用的治療

    停止治療：停止治療可能比開(kāi)始治療更難。應當提前進(jìn)行討論停止治療的可能性，可以在患者接到開(kāi)始治療的知情同意書(shū)的時(shí)候。到了治療不再對患者有利的時(shí)候，就可以同患者進(jìn)行溝通停止治療。

    如果一項已經(jīng)開(kāi)始的治療不再對患者有利，通常來(lái)講就應當停止該治療，除非有特定的法律禁止（在有些國家存在）。盡管知情同意書(shū)不是萬(wàn)分必要，但是治療決定還是要與患者本人和或其家人商定。獲得同意最好，但如果醫護人員、患者和或代為同意人對治療的效果和實(shí)施有異議，就需要從中調解。

    癥狀控制

    在致死疾病的早期，患者就應當接受以疾病為導向的治療和或支持或姑息治療，使得癥狀得到控制。如果以疾病為導向的治療沒(méi)有效果，控制癥狀的護理措施應當跟進(jìn)，如有必要，應當加強該治療。如果疾病難以控制，可以采用姑息治療的方法。這些應該在治療之前就與患者溝通好。

    臨終決定

    在一些國家，如果滿(mǎn)足某些特定的條件，臨終決定（例如醫生協(xié)助**或***）是合法的。這些決定必須充分符合法律程序，并且要事先與患者商量。

    晚期護理計劃的實(shí)踐

    晚期護理的需求

    患者在決定接受、拒絕或者停止某項治療之前應被充分告知。患者需要在文件中寫(xiě)下接受ACP的意愿。如果患者不能寫(xiě)，文件應在***目擊證人和治療醫師在場(chǎng)的情況下由他人代為起草。文件需要有目擊證人和醫師簽字并標明日期。應設定合適的環(huán)境來(lái)討論這一話(huà)題。

    討論話(huà)題

    為了促進(jìn)談話(huà)的順利進(jìn)行，應當在合適的環(huán)境下討論，在私密房間，并有充足的時(shí)間。如果患者同意，在討論時(shí)家人和代為決策人可以在場(chǎng)。

    患者和家人會(huì )被問(wèn)及他們對患者身體狀況的理解，醫生會(huì )從中盡量了解他們對于疾病和治療結果的預期。

    討論ACP

    患有致命疾病的癌癥患者必須處理很多事情，包括診斷、預后、治療決定以及疾病對日常生活影響。他們如何處理這些問(wèn)題取決于他們處理問(wèn)題的方式，從仔細檢查（患者想要知道診斷、預后和治療的全部?jì)热荩┑较麡O對待（否認患病事實(shí)）。應當將患者的處理方式納入晚期護理的討論。然而，在發(fā)現致命疾病后，應盡早討論晚期護理的問(wèn)題。

    如果患者想要討論ACP的問(wèn)題，就需要有專(zhuān)業(yè)醫護人員來(lái)處理這個(gè)話(huà)題。另一個(gè)能夠討論ACP的機會(huì )是當疾病狀況變差的時(shí)候（例如發(fā)展為不治之癥），或需要改變治療或護理方案的時(shí)候。

    可以討論的話(huà)題舉例：

    盡管你的腫瘤在進(jìn)展，但是我們仍然有治療的選擇。你是否已經(jīng)考慮過(guò)如果治療無(wú)效將會(huì )怎樣？如果有緊急情況，你是否想過(guò)你將被如何救治？根據情緒做出反應患者及其家屬以及代為決策人在進(jìn)行ACP討論的時(shí)候可能會(huì )經(jīng)受深刻的情緒變化。這時(shí)可能需要醫師和其他醫護人員（例如心理醫生）的情感支持。并在談話(huà)中設身處地為他們著(zhù)想。

    診療計劃的建立和實(shí)施

    一旦患者表達了接受晚期護理計劃的意愿，就應當采取措施推進(jìn)護理進(jìn)程。患者應當從準備充分的討論話(huà)題中獲取信息。