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    近年來(lái)，涉及表皮生長(cháng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的各類(lèi)研究層見(jiàn)疊出，證據亦越來(lái)越多。各類(lèi)指南推薦的TKI治療范圍涵蓋了晚期NSCLC的二、三線(xiàn)治療，一線(xiàn)治療甚至維持治療，由此推斷極大比例的晚期NSCLC患者在其治療過(guò)程中的某個(gè)階段必然會(huì )接受EGFR-TKI治療。當然，個(gè)指南也明確指出，接受EGFR-TKI治療的患者在治療前需做EGFR基因檢測，EGFR陽(yáng)性患者才能從中受益，并且不同的突變類(lèi)型對EGFR-TKI的敏感度也有所差異。

    作為患者，在確定EGFR陽(yáng)性的情況下應當如何選擇EGFR抑制劑藥物呢？他們之間有何區別？醫生為何推薦我用其中的一種？筆者是藥物研發(fā)人員，在這里對常見(jiàn)的特羅凱（厄洛替尼）、易瑞沙（吉非替尼）、凱美納（埃克替尼）做個(gè)簡(jiǎn)單的比較和分析。

    一、藥物化學(xué)結構

    三藥均有相同的喹唑啉母環(huán)，埃克替尼與厄洛替尼的差別僅在側鏈的開(kāi)環(huán)與閉環(huán)，上市最早的是易瑞沙，其次是特羅凱和凱美納。如下圖所示：
 

    二、藥代動(dòng)力學(xué)

    血藥濃度與藥效的關(guān)系呈線(xiàn)性相關(guān)，隨著(zhù)血藥濃度增加，藥效也逐漸增強。達到同樣血藥濃度厄洛替尼劑量為150mg,埃克替尼為375mg,吉非替尼為1000mg .

    厄洛替尼半衰期是埃克替尼的6倍，每天僅需服藥一次，埃克替尼每天需服用三次。推薦劑量下，厄洛替尼治療濃度是吉非替尼的4倍，并優(yōu)于埃克替尼，谷底濃度也最高。埃克替尼峰谷濃度波動(dòng)大，血藥濃度不穩定。

    厄洛替尼較吉非替尼生物利用度高（F值）。時(shí)量曲線(xiàn)下面積（AUC）是表示藥物吸收入血液循環(huán)量的最好指標。厄洛替尼的AUC是吉非替尼的5倍。

    厄洛替尼在每日口服150mg時(shí)有最高血漿濃度，而150mg厄洛替尼與700mg吉非替尼有相同藥物動(dòng)力學(xué)。

    IC50值可以用來(lái)衡量藥物誘導凋亡的能力，即誘導能力越強，該數值越低。厄洛替尼IC50值最低，誘導能力最強，療效作用更好。如下圖所示：
 

    三、臨床療效

    從臨床研究的數量上來(lái)看，上市較早的厄洛替尼和吉非替尼一線(xiàn)，二線(xiàn)，維持等研究多，而上市較晚的埃克替尼僅有二線(xiàn)ICOGEN研究。如下圖所示：
 

    厄洛替尼臨床實(shí)驗數量是吉非替尼2倍，結論相對更全面可靠。在一線(xiàn)治療晚期NSCLC患者上，厄洛替尼較吉非替尼有一定優(yōu)勢。埃克替尼目前在此方面并無(wú)相關(guān)一線(xiàn)研究。

    在**晚期非小細胞肺癌易瑞沙和特羅凱的比較的多中心逆溯型研究中， 1122個(gè)患者入組，其中厄洛替尼組407人，吉非替尼組715人。該研究表明，厄洛替尼組生存優(yōu)于吉非替尼組。厄洛替尼組和吉非替尼組的疾病控制率分別是65.8% 和58.9%（P=0.025）；厄洛替尼組和吉非替尼組的中位無(wú)進(jìn)展生存期分別是4.6月和3.6月（P=0.027）；厄洛替尼組和吉非替尼組的中位總生存期分別是10.7月和9.6月（P=0.013）。

    在埃克替尼vs吉非替尼III期臨床雙盲對照試驗（ICOGEN試驗）中，埃克替尼與吉非替尼療效相似，埃克替尼在PFS、ORR、OS及不良反應上均優(yōu)于吉非替尼。如下圖所示：
 

    四、不良反應及價(jià)格

    三藥的不良反應類(lèi)似，包括皮疹、腹瀉、惡心嘔吐、食欲不振、皮膚潰爛、肝功能異常、出血、呼吸困難、間質(zhì)性肺炎等，不良反應嚴重程度從高到低依次為特羅凱、易瑞沙、凱美納。

    從每月服用費用比較，從高到低依次為特羅凱（每月費用約2萬(wàn)）、易瑞沙（每月費用約1.6萬(wàn)）、凱美納（每月費用約1.2萬(wàn)）。

    五、總結及思考

    平均9個(gè)月左右，EGFR-TKI治療即會(huì )出現耐藥跡象，患者耐藥后疾病往往迅速進(jìn)展。因此，EGFR-TKI耐藥是一個(gè)非常棘手的，也迫切需要解決的臨床問(wèn)題。

    隨著(zhù)研究的深入，EGFR-TKI耐藥的分子機制逐漸清晰，越來(lái)越多的針對腫瘤耐藥機制或作用于其他相關(guān)信號通路的靶向藥物逐漸進(jìn)入臨床。

    被稱(chēng)為EGFR-TKI第一耐藥機制的T790M突變耐藥研究甚多，2014年的ASCO會(huì )議也發(fā)表了針對T790M突變耐藥藥物AZD9291、CO-1686的研究成果，這些藥物預計在2016年可以上市。

    另一種耐藥機制就是C-Met,目前關(guān)于C-Met抑制劑的I期臨床研究已經(jīng)啟動(dòng)，療效明確，在未來(lái)的II期臨床中，將特異選擇C-Met擴增或者高度表達的患者，預期C-Met抑制劑的有效率會(huì )達到40%以上。

    此外，KRAS突變耐藥也引起關(guān)注。KRAS是EGFR通路下游的效應因子，突變型KRAS基因編碼異常的蛋白會(huì )促進(jìn)腫瘤細胞的生長(cháng)和擴散，且不受上游EGFR信號影響。目前關(guān)于KRAS抑制劑藥物安卓健（Antroquinonol）的II期臨床研究也正在進(jìn)行中，安卓健作為全球針對RAS基因唯一在研靶向藥物，該試驗吸引了全球醫學(xué)界的關(guān)注，預計2015年年底可發(fā)表研究成果。