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    作者：畢齊（首都醫科大學(xué)附屬北京安貞醫院神經(jīng)內科）

    卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。據全球范圍內多項研究的匯總資料顯示，卒中后罹患重性抑郁的比例為14.3%-22.9%，盡管不同研究時(shí)點(diǎn)、研究樣本和評估標準的研究結果可有一定差異，但PSD病人遍布社區、康復機構和醫院是不爭的事實(shí)。卒中后抑郁不僅可以在卒中后較短時(shí)間內發(fā)生，而且卒中后半年至2年間，仍有約近1/5患者有卒中后抑郁（重型抑郁18.8%，輕型抑郁15.4%）。

    北京56家醫院聯(lián)合進(jìn)行了中國PSD發(fā)病率與患者預后的前瞻性研究（PRIOD），采用WHO診斷訪(fǎng)談和DSM-IV抑郁癥診斷標準。結果顯示卒中患者3年累積PSD發(fā)病率為27.3%，1年累積PSD發(fā)病率為41.8%。

    中國《神經(jīng)系統疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專(zhuān)家共識（更新版）》指出：卒中后抑郁對病人的影響是多方面的，可直接加重認知功能損害、妨礙日常活動(dòng)和康復鍛煉。與無(wú)抑郁的卒中患者相比，卒中后抑郁患者日常生活活動(dòng)能力恢復較慢、認知功能水平明顯降低、10年病死率增高3-4倍。卒中后第12個(gè)月和第24個(gè)月的死亡率可能與卒中1個(gè)月時(shí)的抑郁癥狀有關(guān)。

    卒中后抑郁會(huì )促進(jìn)高血壓、糖尿病的發(fā)生和惡化，而且會(huì )因增加不良生活方式（吸煙、酗酒）降低卒中后二級預防止療的依從性、通過(guò)導致高凝-促炎癥狀態(tài)等機制增加心腦血管時(shí)間的復發(fā)。目前的研究證據尚不足以充分證實(shí)卒中損傷部位與卒中后抑郁發(fā)病的關(guān)系，但綜合多項資料可推斷前額葉（特別是右側）損傷患者出現卒中后抑郁的幾率較高。

    心律變異性（Heart Rate Variability，HRV）是心血管事件風(fēng)險相關(guān)的重要指標，心律變異性較高表明心血管系統對各種**的反應性較好。與抑郁癥研究結果相似，卒中后患者的心律變異性明顯低于非抑郁卒中患者，提示卒中后抑郁患者的心血管事件風(fēng)險明顯增加。

    卒中后抑郁可能的神經(jīng)生物學(xué)機制：大腦中有多個(gè)重要的神經(jīng)遞質(zhì)通路，如5-HT系統、DA系統等。已有研究證實(shí)卒中使得5-HT神經(jīng)通路有不同程度受損，因此產(chǎn)生與5-HT功能失調相關(guān)的情感功能異常。卒中患者的腦血流變化分析發(fā)現，腹側前額葉皮質(zhì)、丘腦與整合悲傷情感**有關(guān)。PET也證實(shí)，大腦中動(dòng)脈損傷的卒中患者對負性情感**的反應異常增加。

    鑒于抑郁及干預對卒中的重要影響，英國皇家醫師協(xié)會(huì )為卒中患者的情緒管理提出了權威建議 ：

    1.任何被確診為有一種情緒障礙的患者都應該進(jìn)行其他心理疾病的評價(jià)（B級建議）。有嚴重、持續或惱人的哭泣（情緒病）的患者應進(jìn)行抗抑郁的藥物治療，通過(guò)監測哭泣的頻率以驗證有效性（A級建議）。

    2.輕型抑郁癥的患者應密切觀(guān)察，如抑郁癥持續存在才進(jìn)行治療。癥狀加重或已持續很久則應考慮使用抗抑郁藥物（A級建議）或由經(jīng)良好訓練的專(zhuān)業(yè)人士執行/督導下的心理治療（B級建議）。

    加拿大卒中診治指南建議（2012-2013版）中也提出，卒中后抑郁患者更適合使用SSRI。選擇抗抑郁藥應基于抑郁癥狀、藥物潛在不良反應（尤其是老人）、藥物相互作用和潛在疾病條件。

    2014AHA/ASA建議卒中存活患者應定期接受篩查，評估是否出現抑郁。如果有抑郁，則接受抗抑郁藥治療，特別是SSRI（I類(lèi)建議；B級證據）；抗抑郁藥對有卒中和廣泛性焦慮的患者有益處（IIa建議；B級證據）。

    近年來(lái)已有多項卒中后抑郁的雙盲、安慰劑對照研究使用了不同機制的抗抑郁藥（如西酞普蘭氟西汀、去甲替林、瑞波西汀），均發(fā)現抗抑郁藥治療卒中抑郁可顯著(zhù)改善患者的情緒狀態(tài)、顯著(zhù)促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力恢復、促進(jìn)認知功能恢復，并提高存活概率。在影響卒中患者死亡的多種因素中，抗抑郁藥使用與否是影響卒中死亡的一個(gè)重要因素。

    對神經(jīng)科醫生而言，對卒中后抑郁的認識已經(jīng)達成共識，并且給予了積極的治療，以促進(jìn)卒中病人整體預后的好轉。但是在大多數情況下都是在卒中后先評估抑郁程度，之后給予相應的抗抑郁治療。

    能否針對所有卒中病人進(jìn)行預防性抗抑郁治療？

    這將是一個(gè)具有挑戰性的問(wèn)題！

    Robert G. Robinson等進(jìn)行了《艾司西酞普蘭和問(wèn)題解決療法預防卒中后抑郁隨機對照試驗》，該試驗可能是全球第一個(gè)對3個(gè)治療組中2組充分盲法以論證選擇性預防精神障礙的研究。

    這項多中心隨機對照研究納入了176名急性卒中患者，隨機分為三組：艾司西酞普蘭預防性治療組、非盲法問(wèn)題解決治療組和安慰劑組。患者分別接受盲法艾司西酞普蘭（n=59，＜65歲劑量為10mg/d，?65歲劑量為5mg/d）、非盲法問(wèn)題解決治療（n=59）和安慰劑（n=58）；治療時(shí)間12個(gè)月；研究者分別在基線(xiàn)、治療后第3、6、9和12個(gè)月對受試者進(jìn)行隨訪(fǎng)。

    該研究的主要終點(diǎn)是確診抑郁癥（以無(wú)抑郁患者比例評價(jià)治療療效），次要終點(diǎn)包括使用18項功能***性評定量表FIM評估日常生活活動(dòng)、28項社會(huì )功能測驗評估患者的社會(huì )功能狀況自我滿(mǎn)意程度。

    心理評估量表包括17項HAMD量表和16項HAMA量表。在各隨訪(fǎng)時(shí)點(diǎn)或患者報告有癥狀時(shí)依據結構式臨床訪(fǎng)談問(wèn)卷和DSM-IV診斷標準診斷“卒中所致抑郁癥”。

    基線(xiàn)還進(jìn)行了神經(jīng)心理學(xué)評估包括線(xiàn)段等分標記試驗、重復性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗RBANS以排除明顯認知功能損害。

    問(wèn)題解決治療是一種基于問(wèn)題解決認知研究的心理咨詢(xún)和治療技術(shù)，是由受訓后的心理治療師在研究初始12周內（第1、2、3、4、6和10周）對患者進(jìn)行6次心理治療，抑郁和非抑郁患者接受的問(wèn)題解決治療內容相同。

    研究結果顯示急性卒中后12個(gè)月內，艾司西酞普蘭預防性治療可顯著(zhù)減少PSD發(fā)生。三組患者PSD發(fā)生率分別為艾司西酞普蘭組8.47%（5/59例）、問(wèn)題解決治療組11.86%（7/59例）、安慰劑組22.41%（13/58例）；艾司西酞普蘭組與安慰劑組相比HR4.5，95%CI 2.4-8.2，p＜0.001；問(wèn)題解決組與安慰劑組相比HR 2.2，95%CI 1.4-3.5，p＜0.001；服用安慰劑的卒中患者發(fā)生PSD風(fēng)險是服用艾司西酞普蘭患者的4.5倍；經(jīng)調整年齡、性別、損傷部位、ADL評分、MMSE評分和SFE后Cox比例風(fēng)險分析顯示僅有治療為顯著(zhù)性因子。

    目前研究結果顯示通過(guò)預防性治療可避免卒中后抑郁的發(fā)生，從而在今后臨床工作中有可能面對這樣的選擇：是否需要對所有卒中的病人進(jìn)行PSD預防性治療？

    現在確切的回答這個(gè)問(wèn)題為時(shí)尚早，但是新理念的提出往往會(huì )引發(fā)深層次的思考。一方面預防重于治療是卒中防止中的趨勢；另一方面在減少死亡率的同時(shí)，盡可能的減少卒中產(chǎn)生殘疾程度，包括癱瘓、認知功能下降、焦慮抑郁等，使卒中患者獲得更好更全面的卒中后生活質(zhì)量。對PSD而言，從重視評估到預防性治療，是一個(gè)理念上的更新和轉化，將對臨床防止PSD產(chǎn)生重大影響。考慮到臨床上很多疾病和手術(shù)后都可能伴發(fā)抑郁情況，以此類(lèi)推是否都要進(jìn)行預防性治療？這個(gè)命題將會(huì )涉及到很大的臨床范圍，醫生的臨床理念和思路都會(huì )產(chǎn)生新的挑戰。

    我們期待更多的臨床試驗數據回答這個(gè)問(wèn)題。