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    急性早幼粒細胞白血病（APL）曾經(jīng)是一個(gè)病死率極高的白血病亞型，王振義院士的開(kāi)創(chuàng )性研究使其成為第一個(gè)可治愈的急性白血病亞型。經(jīng)過(guò)近20 多年的探索和研究，中華醫學(xué)會(huì )血液學(xué)分會(huì )于2011 年發(fā)布了“急性早幼粒細胞白血病中國診療指南（2011 年版）”。

    在國內外大量循證醫學(xué)資料基礎上，中華醫學(xué)會(huì )血液學(xué)分會(huì )及中國醫師協(xié)會(huì )血液科醫師分會(huì )聯(lián)合發(fā)布了“中國急性早幼粒細胞白血病診療指南（2014 年版）”。二種版本，哪些方面值得我們繼續去探索，本文作一簡(jiǎn)要回顧和解讀。

    一、治療APL三大類(lèi)有效藥物及臨床聯(lián)合治療的應用

    1. 化學(xué)治療：

    早在1986 年以前，西方血液學(xué)家應用蒽環(huán)類(lèi)藥物和阿糖胞苷聯(lián)合治療APL，獲得一定療效，但APL 起病急、凝血功能?chē)乐匚蓙y，相當多的患者死于誘導治療早期。隨著(zhù)支持治療的改善，化學(xué)治療在A(yíng)PL 治療中地位有所增強，如歐洲AIDA方案和APL鞏固治療中的使用。

    20 多年來(lái)隨著(zhù)維甲酸和砷劑廣泛應用于A(yíng)PL 的治療，加之蒽環(huán)類(lèi)藥物不良反應尤其對心臟功能影響，使臨床工作者回顧性反思：APL治療應如何在不影響療效的前提下，更好地避免治療藥物對患者的傷害，以獲得更好的療效和安全性。

    2. 全反式維甲酸（ATRA）：

    自1986 年王振義院士應用ATRA 治療APL 以來(lái)，已挽救大量APL 患者的生命，成為APL治療的基本藥物。快速糾正凝血功能異常、使異常早幼粒細胞分化成熟為正常白細胞是其二大優(yōu)點(diǎn)，但單一治療容易復發(fā)，臨床上往往聯(lián)合應用砷劑或化學(xué)治療。

    3. 砷劑：

    繼ATRA 后，***（ATO）治療復發(fā)難治APL及初治APL的療效很快從東北局部被全國血液科臨床醫師所認識和接受。ATO不僅療效好，且對APL 早幼粒細胞癌基因PML的作用使其抗瘤作用更深入、更持久。

    近幾年，隨著(zhù)國外學(xué)者對砷劑的不良反應尤其對心臟不良反映了解的深入，亞***在初治APL 患者及誘導后鞏固治療中的應用日益增多。在國內，不僅靜脈砷劑在臨床上廣泛使用，口服砷劑經(jīng)大量的臨床驗證后也被應用于臨床，不僅在劑型上為臨床醫師提供更多的選擇，而且少數患者療效上是否可以互補也值得進(jìn)一步探討。

    新版APL指南對低/中危APL患者誘導治療處置提出三種治療建議：①ATRA+蒽環(huán)類(lèi)；②A(yíng)TRA+砷劑+蒽環(huán)類(lèi)；③ATRA+砷劑。究其本質(zhì)，實(shí)為ATRA 聯(lián)合化療和砷劑。

    ATRA聯(lián)合化療已有多年經(jīng)驗及大量循證醫學(xué)資料，但蒽環(huán)類(lèi)藥物的心臟不良反應使更多醫師在應用前更為慎重。國外已有資料證實(shí)ATRA聯(lián)合ATO較ATRA聯(lián)合化療更為安全和有效，但國內對此尚缺乏大宗循證醫學(xué)資料。

    瑞金醫院血液科正在進(jìn)行2 種方案隨機臨床研究，或許在下一版APL指南中將有更好的治療方案供選擇。2014 年版指南中，高危APL患者的誘導方案推薦三藥聯(lián)合（ATRA+砷劑+化療），較2011 年版變化甚小。

    在鞏固治療階段，2014 年版指南與2011 年版主要區別有2 點(diǎn)：①低中危患者鞏固治療方案與誘導治療方案一致，如以ATRA+蒽環(huán)類(lèi)誘導者繼續應用該方案2 個(gè)療程鞏固治療，以ATRA+ATO誘導治療者繼續使用ATRA+ATO 6——8 個(gè)療程鞏固治療。

    我們期待在下一版APL指南修訂前，低/中危APL 患者究竟以ATRA+化療還是ATRA+砷劑將有一明確結論。②高危患者鞏固治療一般以ATRA+聯(lián)合化療3——4個(gè)療程。而化療可應用蒽環(huán)類(lèi)+阿糖胞苷或高三尖杉酯堿+中劑量阿糖胞苷。

    二、新版指南的期望目標及存在的問(wèn)題

    自ATRA 應用于臨床以來(lái)，APL 的治療模式經(jīng)歷了ATRA單用、ATRA聯(lián)合化療、上海方案（三藥聯(lián)用）及高危患者鞏固治療間歇期使用ATRA及大劑量阿糖胞苷等一系列改變和完善。

    目前，低中危APL患者85%——90%可以長(cháng)期生存，高危患者為75%左右。APL這種曾經(jīng)嚴重危害患者生命的白血病亞型已成為可基本治愈的惡性血液病。

    但人類(lèi)對健康的要求永無(wú)止境，在A(yíng)PL 還有許多問(wèn)題值得思考與努力：如何進(jìn)一步提高高危患者的治愈率，如何預防及治療中樞神經(jīng)系統白血病，多次復發(fā)患者如何獲得再次緩解等。

    我們深信在通往APL 治愈之路上，我們一定會(huì )逐一解決尚存在的各種問(wèn)題，取得圓滿(mǎn)的成功。2014 年新版APL指南提示我們應更客觀(guān)、更全面、更科學(xué)地評估低/中危APL患者ATRA聯(lián)合化療或砷劑的優(yōu)缺點(diǎn)及其適應人群，使所有的低/中危APL患者得到安全有效的治療。