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    短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)生后，約10%的患者90天內可能會(huì )發(fā)生卒中，其中近半數發(fā)生在TIA后最初的2天內。TIA發(fā)生后緊急采取干預措施可顯著(zhù)降低卒中風(fēng)險。TIA的防止是一項系統、持續的工程，而社區醫療系統是TIA防止體系中的重要組成部分。TIA的社區管理工作主要分為兩部分：一是近期發(fā)作TIA患者的管理，重點(diǎn)在于高危人群的識別、管理和及時(shí)轉診；二是相對穩定的TIA患者管理，重點(diǎn)在于規范抗栓治療、危險因素防止和社區健康宣教。兩者均須遵循針對病因、分層管理的原則。

    近期TIA發(fā)作患者的管理：來(lái)判斷是否需要立即轉至上級醫院

    社區醫生在面對懷疑為T(mén)IA的患者時(shí)，應首先識別患者是否真的是TIA發(fā)作，例如，糖尿病患者須先排除低血糖的可能，對僅以頭暈、一過(guò)性麻木等非典型癥狀發(fā)病者應予以識別，必要時(shí)轉診至上級醫院進(jìn)一步檢查。

    對確診的TIA患者進(jìn)行臨床評估，包括神經(jīng)系統檢查、實(shí)驗室檢查（例如血液學(xué)檢查和心電圖）、有條件者可進(jìn)行初步的血管檢查（例如頸動(dòng)脈超聲）。

    使用TIA預后評分系統**D2對患者進(jìn)行危險分層，高危患者近期發(fā)生卒中的風(fēng)險較高，應立即轉至上級醫院，尤其是對于近1周內發(fā)生TIA的患者，或者多次TIA發(fā)作的患者。

    其他決定應該轉診的因素還包括：①已知內科合并癥（例如心房顫動(dòng)）；②其他潛在導致心源性栓塞可能的疾病、嚴重腦血管狹窄等；③家中沒(méi)有他人能夠識別新發(fā)腦缺血癥狀，并及時(shí)撥打急救電話(huà)尋求幫助者。若上級醫院門(mén)診不能在3天內完成檢查和評估，建議將患者轉至急診或病房住院診治。

    轉診前在社區醫院可以進(jìn)行的初步處理包括：明顯高于平時(shí)血壓水平的患者須進(jìn)行處理，控制血壓在平時(shí)水平或與平時(shí)相比稍高水平，避免早期過(guò)度積極降壓增加低灌注的風(fēng)險，尤其是在明確是否存在嚴重血管狹窄之前，應避免過(guò)度降壓。

    相對穩定TIA患者的管理：規范抗栓治療和危險因素分層管理

    高血壓 在參考年齡、基礎血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應達到≤140/90mmHg，理想者應達到≤130/90mmHg。降壓藥物選擇應體現個(gè)體化原則。對于合并顱內外血管?chē)乐鬲M窄或閉塞者，在能耐受的前提下，雙側頸動(dòng)脈嚴重狹窄者血壓控制在150——160mmHg；一側頸動(dòng)脈嚴重狹窄或顱內動(dòng)脈嚴重狹窄者，血壓控制在140/90mmHg以下。日常生活中注意避免可能誘發(fā)低灌注的情況，例如過(guò)度或過(guò)快降壓、大量出汗、入量不足、腹瀉導致過(guò)度脫水等。

    糖尿病 降糖治療除口服降糖藥及胰島素外，應輔以運動(dòng)、飲食、規律血糖監測等非藥物方式。合并糖尿病的TIA患者血糖控制目標為HbA1c＜7%，對于相對年輕的患者，可以考慮血糖控制目標為HbA1c＜6.5%。同時(shí)盡量避免低血糖風(fēng)險。

    高脂血癥 他汀類(lèi)藥物在減少心腦血管病再發(fā)風(fēng)險中的作用已經(jīng)得到證實(shí)，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-LDL-C）是首要降脂指標。首選他汀類(lèi)藥物降脂治療。合并顱內外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或動(dòng)脈源性栓塞、伴多種危險因素的高危患者，目標為L(cháng)DL-C＜2.1mmol/L，或者下降幅度＞40%。合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征等極高危患者可考慮目標為L(cháng)DL-C＜1.8mmol/L，或者下降幅度＞50%。最新的美國心臟學(xué)會(huì )/美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì )（AHA/ACC）指南中將缺血性卒中或TIA患者納入可以從強化他汀治療中獲益的人群，降脂目標為L(cháng)DL-C＜1.8mmol/L，或者下降幅度＞50%。

    心房顫動(dòng)（房顫） 房顫血栓栓塞風(fēng)險評估CHADS2評分為中高危者，推薦抗凝治療。口服華法林最常用，服用期間需監測國際標準化比值（INR），目標值2.0——3.0，根據INR水平調整劑量。對應用華法林患者的健康教育包括：告知華法林預防效果和出血風(fēng)險、長(cháng)期監測的必要性、盡量固定飲食中綠葉蔬菜含量、若合并其他藥物治療初期應增加INR監測頻率至穩定為止。對不能接受華法林或無(wú)條件監測的患者，可選擇阿司匹林，但是預防效果不及華法林。新型抗凝藥物（利伐沙班、達比加群酯、阿哌沙班）亦可用于非瓣膜性房顫患者治療中，療效與華法林相當，無(wú)須監測凝血指標，但價(jià)格昂貴，在國內尚不能廣泛應用。

    對于曾有TIA發(fā)作、經(jīng)診治后穩定、未再復發(fā)的患者，可以轉回到社區醫院繼續管理，其原則與缺血性卒中患者一致。以下主要闡述如何實(shí)施危險因素的分層管理。

    建立危險人群健康檔案，將患者進(jìn)行危險分層，是保障有效分層管理的前提。健康檔案應包括患者的基本情況，危險因素的種類(lèi)、數量，用藥情況，控制效果，治療依從性，合并其他疾病及用藥情況，將患者分為高危和中低危人群。

    高危人群 包括TIA或缺血性卒中患者合并以下一項或多項：顱內外腦血管狹窄或閉塞；其他血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病；合并多種動(dòng)脈粥樣硬化危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等），尤其在控制不佳時(shí)；具有心源性危險因素（例如房顫）。這四類(lèi)人群即使沒(méi)有發(fā)生缺血性卒中或TIA也是潛在的高危人群，同樣需要重點(diǎn)管理。

    中低危人群 中低危人群合并危險因素較少或不合并危險因素，且危險因素（例如血壓、血糖）常控制尚可。

    防控危險因素是社區醫生工作的重點(diǎn)，有效控制危險因素可以顯著(zhù)減少TIA發(fā)作。對于高危患者密切隨診，增加隨診頻率，監測危險因素控制情況，及時(shí)調整用藥。此外，對于中低危患者也應該定期隨診。

    其他行為危險因素的控制包括戒煙、限酒、肥胖或超重者減重、體育鍛煉、飲食控制等。

    健康宣教也是社區工作的重要環(huán)節，通過(guò)宣教普及科學(xué)的衛生保健常識，讓社區人群了解哪些是常見(jiàn)危險因素，如何控制危險因素，包括藥物及非藥物的控制方式。

    對于高危人群告知其高風(fēng)險及治療的重要性，使患者和家屬了解TIA和缺血性卒中的常見(jiàn)癥狀、TIA發(fā)生后的家庭處理和急救原則、重視TIA進(jìn)展為腦卒中的高風(fēng)險性以及迅速就診的重要性。