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    5月上旬，北京市衛計委印發(fā)2014年醫政工作要點(diǎn)，要求進(jìn)一步推進(jìn)“醫療聯(lián)合體”建設。6月底前，該市六城區每個(gè)區都會(huì )有兩個(gè)醫聯(lián)體簽約運行，郊區縣將至少有1個(gè)醫聯(lián)體簽約運行。事實(shí)上，近年來(lái)，在全國不少大型城市，醫聯(lián)體這一醫改模式正在走進(jìn)越來(lái)越多百姓的生活。

    “在家門(mén)口就能看三甲醫院的醫生，是挺好的。缺憾是藥不全，朝陽(yáng)醫院的醫生開(kāi)的藥方，如果這兒沒(méi)藥，還得去朝陽(yáng)醫院。”5月10日上午，在朝陽(yáng)醫院醫聯(lián)體成員之一的八里莊第二社區衛生服務(wù)中心，一位家住附近的劉姓患者對記者表示。

    據了解，在北京的朝陽(yáng)區，就有朝陽(yáng)醫院、安貞醫院、中日友好醫院、垂楊柳醫院為龍頭的四大醫療聯(lián)盟。而朝陽(yáng)區八里莊第二社區衛生服務(wù)中心就是以北京朝陽(yáng)醫院為“盟主”的醫聯(lián)體的成員之一，朝陽(yáng)醫院的骨科和該服務(wù)中心的骨科對接。

    記者采訪(fǎng)了解到，在醫聯(lián)體運行過(guò)程中，由于體制等因素的限制，“盟主”踩油門(mén)后換高擋時(shí)，常常會(huì )遭遇掛不上擋的尷尬。人們不禁提出疑問(wèn)，“油離配合不好”的醫聯(lián)體能否走遠？

    整合資源

    一些地方的就醫流向模型像個(gè)倒三角形，農村人得了病直奔縣級或地級醫院，城里人得了病直奔三級大醫院，結果是大醫院里人滿(mǎn)為患，而基層的鄉鎮衛生院或社區衛生中心卻門(mén)前冷落。

    “其實(shí)，我們2012年11月就已經(jīng)啟動(dòng)這個(gè)事。雙向轉診去年就已經(jīng)轉下去700多人，我院的平均住院天數也由以前的9.2天下降為了目前的8.4天。”5月9日，北京朝陽(yáng)醫院社區醫療辦主任胡云嶺向記者介紹了醫聯(lián)體試行后的效果。

    去年11月，朝陽(yáng)醫院與另外3家醫院、3個(gè)社區衛生服務(wù)中心組成的“朝陽(yáng)醫院醫療聯(lián)盟”正式成立，聯(lián)盟內的單位通過(guò)分級診療、雙向轉診等方式逐步實(shí)現醫療資源的統籌利用。

    在全國范圍內，醫聯(lián)體試點(diǎn)早已開(kāi)始。2009年底，全國公立醫院改革試點(diǎn)城市之一的江蘇鎮江已經(jīng)率先成立了醫療集團。在2013年1月召開(kāi)的全國衛生工作會(huì )議上，原衛計委部長(cháng)陳竺也提出：控制大型公立醫院?jiǎn)误w規模擴張，鼓勵探索醫療服務(wù)聯(lián)合體等形式。這是原衛計委首次明確鼓勵發(fā)展“醫聯(lián)體”.

    醫聯(lián)體其實(shí)是我國改變醫療資源配置不合理的產(chǎn)物。“我們一直在喊看病難，但社區醫院，甚至縣醫院等基層醫院看病難并不存在，相反資源閑置嚴重。”胡云嶺分析，目前的就醫流向模型像個(gè)倒三角形，農村人得了病直奔縣級或地級醫院，城里人得了病直奔三級大醫院，結果是大醫院里人滿(mǎn)為患，看病排長(cháng)隊，而基層的鄉鎮衛生院或社區衛生中心卻門(mén)前冷落。

    實(shí)際上，這些涌向大醫院的人群中，有近70%的患者的疾病是可以就近通過(guò)社區醫療、鄉鎮衛生機構、一二級醫院治療的常見(jiàn)病和多發(fā)病，根本沒(méi)有必要大老遠跑去三級大醫院就診。“原來(lái)我們的每天的門(mén)診量達到了1萬(wàn)多。但我們做過(guò)統計，其中不少是感冒發(fā)燒等常見(jiàn)病病人以及康復治療的病人，還有30%左右的患者是來(lái)抓藥的，其實(shí)他們完全可以在社區醫院或藥店購藥。”胡云嶺向記者介紹，“醫聯(lián)體運行后，這方面的患者確實(shí)少了許多。”

    互惠互利

    一方面，三甲醫院床位不夠，希望解決壓床病人較多的問(wèn)題，而基層醫院床位相對寬松，有條件接收康復治療的病人。另一方面，通過(guò)雙向轉診，也可以提高醫療資源使用效率，提升基層醫院的醫術(shù)水平。

    “搞醫聯(lián)體對各成員方來(lái)說(shuō)是一件互惠互利的事。一方面，作為三甲醫院，我們床位不夠，希望解決壓床病人較多的問(wèn)題，提升服務(wù)水平，而基層醫院床位相對寬松，有條件接收康復治療的病人。另一方面，通過(guò)雙向轉診，也可以提高醫療資源使用效率，提升基層醫院的醫術(shù)水平。”胡云嶺對記者說(shuō)。

    “現在我們給聯(lián)盟合作醫院提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導，而且給他們檢查化驗開(kāi)辟了綠色通道。聯(lián)盟合作醫院可以把診斷困難的X光片和心電圖上傳給我們，我們協(xié)助診斷。”胡云嶺介紹。

    與之伴隨的是成員單位的醫術(shù)水平也在提高。“以前社區醫院資源利用不足，現在也開(kāi)始加床了。以前很多病人一住就兩三年，而現在社區醫院周轉率也快了。社區醫院的醫生也看到了痊愈的病人了，醫生也有學(xué)習的積極性了。”“我們的醫聯(lián)體的特色是，我們醫院的各個(gè)科室與成員單位醫院的強勢科室對接，讓對方強勢科室更強，形成自己的特色。例如，我們醫院的骨科就和八里莊第二社區衛生服務(wù)中心的骨科對接；還派出了7位主任醫師去社區醫院擔任副主任，一方面可以起到提升其管理水平的作用，另一方面也可以進(jìn)行有針對性的業(yè)務(wù)指導。”胡云嶺介紹，通過(guò)這些舉措可以有效提升社區醫院的診療水平，進(jìn)而實(shí)現首診在社區，分級診療。

    體制障礙

    我國實(shí)行的公辦醫療服務(wù)體系，機構有行政級別，人員編制也有行政級別，財政補助則是一級**一級財政，這從根子上決定了以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫聯(lián)體很難落地，除非由上級**主導。

    記者了解到，多年前一些地區已經(jīng)試行過(guò)醫聯(lián)體模式，但最后卻以解體告終。“當時(shí)主要是我們床位不夠用，想擴建分院，當時(shí)的醫務(wù)處處長(cháng)去了一家二級醫院當院長(cháng)，當時(shí)錢(qián)也統起來(lái)了，但最后還是沒(méi)成。”提及10多年前搞過(guò)的醫聯(lián)體，胡云嶺對記者說(shuō)。“和以前不同，現在以北京朝陽(yáng)醫院為”盟主“的醫院聯(lián)盟，各醫院經(jīng)濟上和法律主體上都是***的。來(lái)朝陽(yáng)醫院的病人看完病后得結賬，轉到下面的社區醫院做康復治療，也得重新辦理住院，最后也得結賬。”

    目前，這種松散型醫聯(lián)體模式在全國較為普遍，其模式主要是核心醫院向下級醫院提供專(zhuān)家和技術(shù)支持，實(shí)現聯(lián)盟內的信息互認、轉診等，但在人員調配、利益分配等方面并未統一，各醫療機構相對***。

    可以說(shuō)，醫聯(lián)體的運行就是在既有體制空間內的騰挪。記者了解到，我國實(shí)行的公辦醫療服務(wù)體系，機構有行政級別，人員編制也有行政級別，財政補助則是一級**一級財政，這從根子上決定了以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫聯(lián)體很難落地，除非由上級**主導。“毋庸諱言，在現行醫療體制下，醫聯(lián)體改革在推進(jìn)過(guò)程中會(huì )面對著(zhù)許多困難和問(wèn)題。比如，在管辦沒(méi)有分開(kāi)的情況下，不同級別醫療機構分屬不同級**或不同部門(mén)，所以大多數情況下這種整合只能是松散型的。”山東大學(xué)醫學(xué)院醫學(xué)倫理學(xué)系副主任曹永福也對記者表示。

    政策掣肘

    在目前的 “醫方—醫保—患方”的三方醫療體制下，通過(guò)醫保機制的主導作用完全可以促進(jìn)這項改革，但遺憾的是現行醫保政策的工具箱中并不能給醫聯(lián)體提供太多的可選工具。

    記者采訪(fǎng)中了解到，社保及醫保機制及政策障礙的存在給一些患者就診帶來(lái)了很大的不便。

    5月9日，記者在北京市朝陽(yáng)區八里莊第二社區衛生服務(wù)中心采訪(fǎng)時(shí)，骨折手術(shù)后正在那里做康復治療的患者楊阿姨向記者抱怨道：“被朝陽(yáng)醫院”攆“到這兒之后，我發(fā)現原來(lái)在朝陽(yáng)醫院開(kāi)的溶血栓的藥不夠用了，血栓一直沒(méi)下去，但這里卻沒(méi)有這種藥，想去朝陽(yáng)醫院開(kāi)藥，結果卻因為社保卡被壓在這兒不能動(dòng)，否則在這產(chǎn)生的費用就無(wú)法報銷(xiāo)了，但沒(méi)有社保卡，那邊人家不給開(kāi)藥。你說(shuō)多煩人哪。”

    而據胡云嶺證實(shí)，目前該市社區醫院的社保藥品目錄仍然不全，導致許多患者還是不愿去社區就診。此外，醫聯(lián)體內遠程會(huì )診目前仍然無(wú)法順暢實(shí)現，主要是因為醫聯(lián)體成員單位之間的信息平臺尚未統一。“醫聯(lián)體是好，但對接還是沒(méi)做到位。”心理很“受傷”的楊阿姨評價(jià)道。“旱的旱死，澇的澇死，這一結構化矛盾在我國的醫療體系中根深蒂固。**也希望解決這一問(wèn)題，但也沒(méi)有更好的辦法，搞醫聯(lián)體是妥協(xié)的結果。目前，各地松散型的醫聯(lián)體占多數，能起的作用并不大，**抓的時(shí)候，能起一陣子作用，不抓了，可能很快就形同虛設。”醫改方案起草者之一，北京大學(xué)公共衛生學(xué)院教授周子君認為醫聯(lián)體的發(fā)展前景不太樂(lè )觀(guān)。

    醫保政策障礙就是一個(gè)大問(wèn)題。周子君分析指出，各地對大醫院實(shí)行的是醫保總額預付，一到年底，大醫院醫保不夠用了，就會(huì )傾向于不接收病人，而這時(shí)二級醫院的醫保額度可能還沒(méi)用完，就希望接收轉診過(guò)來(lái)的病人。而更關(guān)鍵的是，如果這些醫保份額都分配給一些常見(jiàn)病、多發(fā)病患者，對提高醫療資源的效率并無(wú)益處，也無(wú)益于整體醫療水平的提高。

    首診在社區以及雙向轉診也受到醫保政策的掣肘。“在目前的”醫方—醫保—患方“的三方醫療體制下，通過(guò)醫保機制的主導作用完全可以促進(jìn)這項改革，但遺憾的是現行醫保政策的工具箱中并不能給醫聯(lián)體提供太多的可選工具。”周子君說(shuō)。“確實(shí)如此，我們醫院的醫保是總額預付，而社區醫院則是醫保總額控制，這就相當于兩頭堵，給雙向轉診的實(shí)施制造了障礙。尤其是到了年底，聯(lián)盟合作社區醫院有的醫保總額用完了，就沒(méi)法再接收病人了，否則要受處罰。”胡云嶺呼吁，調整社區醫院的醫保政策，以保障雙向轉診的順暢實(shí)施。

    外埠醫院加入醫聯(lián)體則要面臨更多醫保政策上的障礙。5月5日，河北燕達國際醫院加入朝陽(yáng)醫院醫療聯(lián)盟。“燕達醫院是民營(yíng)醫院，又地處河北，我們的醫聯(lián)體內涵更豐富了，但現在困擾我們的不是地理和路途的問(wèn)題，而是醫保的問(wèn)題。燕達醫院地處河北燕郊，雖然當地住的很多都是北京人，但受醫保的限制，這些北京人大多沒(méi)法去燕達醫院看病，除非自費。”胡云嶺介紹。“有總比沒(méi)有強，有了醫聯(lián)體，最起碼能建立一個(gè)大醫院與小醫院之間的會(huì )診機制，這對絕大多數患者來(lái)說(shuō)肯定也是有好處的。”周子君對記者說(shuō)。

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