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    在無(wú)現場(chǎng)心臟外科手術(shù)支持的中心為冠心病患者行PCI是否安全可行，當前的各指南、共識眾說(shuō)紛紜。SCAI作為美國介入心臟病的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織，發(fā)表了專(zhuān)家共識，對無(wú)心臟外科待命的PCI作出了建議，他們認為無(wú)現場(chǎng)心臟外科手術(shù)支持的中心需具備九大條件后方可為患者行PCI.而ACC/AHA頒布的PCI指南則明確規定，無(wú)心臟外科支持的情況下行PCI是Ⅲ類(lèi)適應癥，臨床實(shí)踐中不推薦。SCAI共識寫(xiě)作組主席Dehmer表示，該共識并不是否定PCI指南，與PCI指南也無(wú)矛盾，制定這一共識有助于更好地開(kāi)展工作，以前無(wú)專(zhuān)業(yè)機構做過(guò)這項工作。而美國ACC和AHA兩個(gè)最大的心血管學(xué)會(huì )的主席明確表示反對這項專(zhuān)家共識。歐洲心臟學(xué)學(xué)會(huì )的指南認為有或無(wú)心臟外科支持下的醫院行PCI無(wú)差別，而英國的PCI指南更加強調了有和無(wú)心臟外科支持下的醫院行PCI的標準是一樣的。

    “無(wú)現場(chǎng)心臟外科手術(shù)支持的PCI”相關(guān)meta分析及最新研究結果Singh PP等在2011年Am J Ther雜志上發(fā)表了在有/無(wú)現場(chǎng)心臟外科支持的醫院行非急診PCI的臨床結果的meta分析，該meta分析共納入4項研究，6817例患者，提取每項研究中的3個(gè)臨床終點(diǎn)事件，即院內死亡、非致死性心肌梗死、需要緊急的心臟外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。結果發(fā)現：有/無(wú)現場(chǎng)心臟外科支持的中心在上述三大臨床終點(diǎn)的發(fā)生風(fēng)險方面都是相似的（院內死亡：RR 2.7;95%CI 0.6——12.9;P=0.18;非致死性心肌梗死：RR 1.3;95%CI 0.7——2.2;P=0.29;需要緊急CABG:RR 0.46;95%CI 0.06——3.1;P=0.43）。因此，該meta分析得出結論：在無(wú)現場(chǎng)心臟外科支持的中心行擇期PCI治療安全可行。

    Singh M等在2011年JAMA上發(fā)表meta分析，探討有/無(wú)現場(chǎng)心臟外科支持的醫院行PCI的問(wèn)題。他們檢索了1990年1月至2010年5月的文獻共1029篇，最終納入40篇高質(zhì)量的研究進(jìn)行分析。其中，急性心肌梗死行直接PCI的患者共124 074例，結果發(fā)現：與有現場(chǎng)心臟外科支持的中心相比，無(wú)現場(chǎng)心臟外科支持的中心在院內死亡率（無(wú)vs.有：觀(guān)察到的風(fēng)險4.6% vs. 7.2%;優(yōu)勢比[OR] 0.96;95%CI 0.88——1.05;I2=0%）和需要緊急CABG（所觀(guān)察到的風(fēng)險 0.22% vs. 1.03%;OR 0.53;95%CI 0.35——0.79;I2=20%）方面并無(wú)明顯增加。行擇期PCI的患者共914 288例，院內死亡率（所觀(guān)察到的風(fēng)險 1.4% vs. 2.1%;OR 1.15;95%CI 0.93——1.41;I2=46%）和需要緊急CABG（所觀(guān)察到的風(fēng)險，0.17% vs. 0.29%;OR 1.21;95%CI 0.52——2.85;I2=5%）方面亦無(wú)顯著(zhù)差異。故得出結論：無(wú)現場(chǎng)心臟外科支持的中心行PCI不會(huì )導致院內死亡率和緊急搭橋率的增加。

    Zia MI等在2011年Can J Cardiol發(fā)表的meta分析納入9項直接PCI研究（106 089例患者）和7項非直接PCI研究（910 422例患者）。對于接受直接PCI的患者，結果同上；對于非直接PCI的患者，雖然結果相似，但納入研究存在異質(zhì)性，表明在無(wú)現場(chǎng)心臟外科支持的中心其非直接PCI的結果存在實(shí)質(zhì)變異，故而他們建議在無(wú)現場(chǎng)心臟外科支持的中心行PCI應盡可能確保得到最佳PCI效果。

    Aversano T等發(fā)表于《新英格蘭醫學(xué)雜志》的一項最新研究，是一項非劣效性研究，總共入選18 867例非直接PCI的患者，以3:1的比例隨機分到無(wú)現場(chǎng)心臟外科支持組（14 149例）和有現場(chǎng)心臟外科支持組（4718例）。結果發(fā)現：兩組6周的死亡率（0.9% vs. 1.0%,非劣效性：P=0.004）和9個(gè)月的MACE發(fā)生率（12.1% vs. 11.2%,非劣效性P=0.05）無(wú)顯著(zhù)差異，而靶血管血運重建率在無(wú)現場(chǎng)心臟外科支持的醫院更高一些（6.5% vs. 5.4%,P=0.01）。

    綜上可看出，國際上是基本認同在無(wú)現場(chǎng)心臟外科支持的中心開(kāi)展PCI治療的，結果也安全可行。

    我國PCI指南建議由心血管內科、心臟介入和心外科醫生組成心臟團隊，對患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行評價(jià)，對復雜病變患者共同制訂心肌血運重建策略，給患者提供最佳治療選擇。目前中國絕大多數醫院是內、外科分設分治，尚未形成團隊，對這類(lèi)醫院，建議實(shí)施“心內科與心外科聯(lián)合會(huì )診”,對復雜3支或復雜左主干病變患者制定適宜的血運重建治療方案。應清楚告知患者血運重建的臨床獲益、短期和長(cháng)期風(fēng)險以及兩種血運重建策略的利弊，讓患者有足夠時(shí)間做出選擇，充分尊重患者意愿。未設置心臟外科的醫療機構或心臟外科醫生不能及時(shí)參加聯(lián)合會(huì )診，應經(jīng)心血管內科專(zhuān)業(yè)3名或以上副主任醫師或主任醫師會(huì )診后決定治療策略。