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    神分裂癥前驅期的識別及其干預越來(lái)越引起重視。在前驅期，一般就已出現功能下降并有感知、思維、言語(yǔ)和行為等精神癥狀，有學(xué)者將這一階段的表現稱(chēng)為精神病風(fēng)險綜合征或精神病超高危。DSM-5已將輕微精神病綜合征列入附錄，建議進(jìn)一步研究。我們就當前精神病風(fēng)險綜合征干預的研究和主要爭論焦點(diǎn)進(jìn)行綜述。

    一、診斷標準和工具

    對精神病風(fēng)險綜合征的診斷一直爭議不斷，其焦點(diǎn)就是對此階段出現了前驅期的精神癥狀，但尚不符合現行的精神病主要是精神分裂癥診斷標準，是否診斷和干預。支持方認為這部分人群屬于精神病風(fēng)險綜合征，轉化為精神分裂癥的風(fēng)險很高，早診斷和干預可降低精神病轉化的風(fēng)險，縮短精神病未治療期，改善預后。反對方認為精神病轉化風(fēng)險并不像支持方說(shuō)的那樣高，在前驅期就進(jìn)行診斷會(huì )造成精神分裂癥診斷擴大化，加重病恥感，干預也存在倫理問(wèn)題。要澄清這些問(wèn)題，首先要明確這部分人群的精神病轉化率有多高，是否有必要干預和干預是否有效。而進(jìn)行上述研究則需要通用的、可靠的精神病風(fēng)險綜合征的識別工具或診斷標準。目前有幾個(gè)比較著(zhù)名的診斷標準：澳大利亞的個(gè)人與危機評估制定的危險精神狀態(tài)綜合評價(jià)；美國的危險因素識別、管理和教育制定的前驅癥狀定試問(wèn)卷以及德國等學(xué)者制定的標準。這些工具不全相同，但診斷都需要存在至少1項陽(yáng)性癥狀。

    以應用較為廣泛的SIPS為例，符合下列之一者可診斷為精神病風(fēng)險綜合征：（1）輕微精神病性癥狀綜合征：精神癥狀在最近1個(gè)月內每周至少出現1次，過(guò)去1年內出現或惡化；（2）短暫間歇精神病性癥狀綜合征：癥狀有強烈的精神病性，癥狀出現在最近3個(gè)月內，發(fā)作頻率為止少每月1次、每次持續數分鐘；（3）遺傳風(fēng)險和功能衰退綜合征：有分裂型人格障礙或其一級親屬有精神病性障礙，近12個(gè)月年功能下降30%,持續至少1個(gè)月。采用上述標準的精神病風(fēng)險綜合征，1年內出現首次精神病發(fā)作比例約為10%—50%,平均約36. 7%,說(shuō)明這些工具可以部分預測精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險。應用上述工具進(jìn)行診斷評估的對象主要來(lái)源于心理咨詢(xún)機構或早期干預中心尋求幫助的青少年。由于這部分人群受到精神癥狀的困擾、功能受損，需要得到專(zhuān)業(yè)的幫助，所以支持者認為對他們進(jìn)行精神病綜合征診斷與干預是合理的。

    二、干預的目標

    對精神病風(fēng)險綜合征進(jìn)行干預應歸于一級預防，可以達到3個(gè)目的：第一，通過(guò)干預癥狀出現的關(guān)鍵階段來(lái)預防疾病的發(fā)生，這個(gè)關(guān)鍵階段就是青少年期。第二，通過(guò)改善輕微或閾下精神病延緩精神病首次發(fā)作，改善預后；精神病風(fēng)險綜合征患者可能已經(jīng)存在腦功能和形態(tài)結構的異常變化、有前驅期癥狀、認知和社會(huì )功能下降，若給予有效的干預治療可以延緩異常病理生理過(guò)程，糾正心理功能缺陷。第三，接受干預的精神病風(fēng)險綜合征，疾病發(fā)作后可以及時(shí)被識別和治療，治療的依從性和療效會(huì )更好，康復更快。持不同意見(jiàn)的學(xué)者認為，盡管有證據證實(shí)似乎受干預者的發(fā)病推遲，但是還沒(méi)有足夠的證據表明干預能阻斷導致慢性化的神經(jīng)生物學(xué)過(guò)程。

    對干預效果的探討目前主要為臨床結局指標，缺乏對神經(jīng)病理過(guò)程的評估。這些指標主要包括：精神病轉化率、癥狀改善程度、認知與社會(huì )功能改善等。結局指標因干預和隨訪(fǎng)時(shí)間而異，長(cháng)期干預（≥6個(gè)月）多以降低精神病轉化率為目標，短期干預（<6個(gè)月）重點(diǎn)關(guān)注癥狀及功能變化。界定精神病轉化的基本原則是要求癥狀達到精神病水平，且持續一定時(shí)間。美國PRIME研究規定，如果癥狀達到精神病水平，且已經(jīng)發(fā)生了1個(gè)月，每周平均至少有4d發(fā)生，每天發(fā)生至少1h就認為已經(jīng)轉化為精神病；另一種是要求符合精神疾病診斷標準中某一疾病的診斷標準，如達到了精神分裂癥的診斷標準。

    三、干預效果

    對精神病風(fēng)險綜合征的干預研究尚在起步階段，研究難度太、研究的樣本量小、而且隨機對照研究較少。目前研究的干預方法包括抗精神病藥、新型抗抑郁藥、營(yíng)養補充劑及心理干預。

    1、抗精神病藥：這些藥物包括利培酮、奧氮平、氨磺必利和阿立哌唑等。PACE的研究顯示，利培酮（1-2 mg/d）干預6個(gè)月精神病轉化率（9.7%）顯著(zhù)低于對照組，但繼續隨訪(fǎng)6個(gè)月則差異無(wú)統計學(xué)意義。PRIME研究小組對60例  精神病風(fēng)險綜合征患者給予奧氮平（5-15 mg/d）或安慰劑干預6個(gè)月并隨訪(fǎng)1年，結果顯示，奧氮平具有降低精神病轉化的趨勢，改善精神癥狀方面優(yōu)于安慰劑。另一項隨機對照研究顯示，氨磺必利結合心理干預在改善癥狀與功能方面優(yōu)于單用心理干預。上述研究同時(shí)發(fā)現藥物的一些不良反應，如，奧氮平的體質(zhì)量增加和氨磺必利的泌乳素水平升高等。

    2、新型抗抑郁藥：超過(guò)50%的精神病風(fēng)險綜合征有抑郁與焦慮癥狀。目前僅有幾項有關(guān)新型抗抑郁藥干預的非隨機對照研究。美國的一項研究顯示，抗抑郁藥（5-HT再攝取抑制劑、安非他酮和文拉法辛）用于精神病風(fēng)險綜合征依從性?xún)?yōu)于抗精神病藥，且2年的轉化率（0/20）低于抗精神病藥（12/28），但是該研究缺乏基線(xiàn)數據比較。另一項在英國進(jìn)行的非隨機研究也顯示，抗抑郁藥干預2年的轉化率（1/13）低于抗精神病藥（10/35）。

    3、營(yíng)養補充劑：用于精神病風(fēng)險綜合征干預的營(yíng)養補充劑包括ω-3脂肪酸和甘氨酸。一項包含81例樣本的隨機對照研究顯示，ω-3脂肪酸（1.2g/d）治療12周并隨訪(fǎng)1年精神病轉化率（2/41）顯著(zhù)低于安慰劑（11/40），臨床癥狀與功能改善也優(yōu)于安慰劑。僅有的一項開(kāi)放、單組研究顯示，甘氨酸具有改善臨床癥狀的趨勢。

    4、心理干預：藥物干預存在倫理爭議，心理干預日益受到重視，包括認知行為治療、基于需要的干預（needs-based intervention）、強化治療、家庭干預等。多項隨機對照研究顯示，認知行為治療可以改善精神病風(fēng)險綜合征的陽(yáng)性癥狀，降低精神病轉化風(fēng)險。但最近發(fā)表的1項包含288例樣本的多中心隨機對照研究并不支持此結果。

    為了更好地理解上述各種研究的結果，Preti和Cella對各種干預方法的隨機對照研究進(jìn)行了薈萃分析。共納入5項研究、325例樣本，包括抗精神病藥（奧氮平和利培酮）2項，ω—3脂肪酸1項，認知行為治療和強化社區干預各1項。分析結果顯示，干預組和對照組1年精神病轉化率分別為11.0010和31.60'/0（相對危險度為0.36）；3年精神病轉化率分別為25.8%和42.0%（相對危險度為0.64），提示對精神病風(fēng)險綜合征的早期干預有一定效果。

    四、權衡干預的效益與風(fēng)險

    當前對精神病風(fēng)險綜合征是否干預還有很大爭議，原因首先是對風(fēng)險綜合征能否被定義為疾病的爭議。因為符合這一診斷的也只有一部分人會(huì )真正發(fā)展為精神病。而對于被診斷為假陽(yáng)性的個(gè)體，他們不僅被無(wú)辜地冠以“有病者”,還要接受不必要的治療。干預的風(fēng)險包括：第一，干預藥物的不良反應，抗精神病藥帶來(lái)的體質(zhì)量增加、錐體外系等不良反應會(huì )影響**預個(gè)體的生活質(zhì)量，特別是對于假陽(yáng)性個(gè)體，藥物干預有害無(wú)利；心理干預則需要大量的時(shí)間，專(zhuān)業(yè)性強，不便普及，技術(shù)也不成熟。第二，精神病風(fēng)險標簽給**預個(gè)體帶來(lái)病恥感、擔心與焦慮。因為風(fēng)險綜合征的假陽(yáng)性個(gè)體并不會(huì )發(fā)病，但是干預者無(wú)法分辨哪些是假陽(yáng)性，而不干預則會(huì )有“假假陽(yáng)性”個(gè)體。但如果試圖降低診斷的假陽(yáng)性率，其診斷敏感度又會(huì )下降，又會(huì )漏掉許多應當干預的個(gè)體。

    支持者則更多關(guān)注于風(fēng)險綜合征的真陽(yáng)性個(gè)體接受干預后可能帶來(lái)的益處。他們認為，當前的診斷工具已經(jīng)能夠比較好地識別精神病風(fēng)險綜合征，忽略高風(fēng)險者的發(fā)作風(fēng)險、沒(méi)有給予預防性治療將導致風(fēng)險綜合征過(guò)早地轉化為精神病。盡管當前干預效果的循證醫學(xué)證據并不特別充分，但已經(jīng)有些證據表明干預可以改善癥狀和功能、降低精神病轉化風(fēng)險，而且干預是安全的。國際上不少學(xué)者贊同對精神病綜合征進(jìn)行干預，甚至有學(xué)者提出要將精神病風(fēng)險綜合征作為真正的精神障礙來(lái)治療。多數學(xué)者認為需要對于預進(jìn)行更深入的研究，提高診斷識別的可靠性，進(jìn)一步評估干預對癥狀改善、精神病轉化以及神經(jīng)病理過(guò)程的影響。

    當前，有關(guān)精神病風(fēng)險綜合征干預還在探索中，投有形成臨床共識或指南。美國精神病學(xué)協(xié)會(huì )1994年制定的精神障礙實(shí)踐指南對風(fēng)險綜合征的干預有一定的借鑒意義：“對于那些符合前驅期癥狀標準、在不久的將來(lái)會(huì )處于精神病風(fēng)險中的人，推薦對他們進(jìn)行仔細的評估和頻繁的監控，直至癥狀自然緩解、或進(jìn)展為精神分裂癥、或進(jìn)展為另一個(gè)可診斷和治療的精神障礙”.有學(xué)者提出精神病風(fēng)險綜合征藥物與心理干預的選擇原則：基于藥物與心理干預的作用不同，可以分階段加以實(shí)施。藥物可能對高風(fēng)險綜合征（處于前驅期后期，即將發(fā)病的個(gè)體）比較有優(yōu)勢，因為這時(shí)期精神癥狀多，更可能發(fā)展為精神疾病，在這一時(shí)期患者更容易接受藥物治療。心理干預可能適合處于前驅期前期、精神癥狀少的低風(fēng)險綜合征，著(zhù)重應激處理、應付方式的學(xué)習和改善功能為目標。

    五、小結

    目前，對于精神病風(fēng)險綜合征干預已經(jīng)有一些初步研究結果。但我們應當認識到，僅憑前驅癥狀并不能很好地預測將來(lái)是否患精神分裂癥，接受過(guò)早干預者可能后來(lái)被證實(shí)并不是精神分裂癥。當前對精神病風(fēng)險綜合征干預的循證醫學(xué)證據并不十分充分，需要進(jìn)一步研究干預的效益與風(fēng)險。在沒(méi)有足夠的證據或沒(méi)有形成臨床共識之前，不推薦用于一般臨床實(shí)踐。在臨床工作中，臨床醫生應當評估求助者的患病風(fēng)險，權衡干預的利弊。不管是否干預，仔細的評估和定期的隨訪(fǎng)都是必要的。在腫瘤、腦卒中等疾病的早期干預經(jīng)驗或許有助于精神病風(fēng)險綜合征的干預。