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    許多設計良好的臨床試驗表明維生素K拮抗劑可有效應用于不同疾病，其適應癥包括靜脈血栓形成的一級和二級預防，人工瓣膜或心房顫動(dòng)的體循環(huán)栓塞的預防，有外周動(dòng)脈疾病或其它高危因素患者的心肌梗死的預防，中風(fēng)、心肌梗死復發(fā)或急性心肌梗死死亡的預防。雖然尚未被隨機試驗證實(shí)，但維生素K拮抗劑尚有應用于預防二尖瓣狹窄高危患者體循環(huán)栓塞的指征。

    (一)最佳治療范圍

    維生素K拮抗劑的單一治療范圍不適用于所有適應癥。然而，中等強度的抗凝治療（國際標準化比值INR2.0-3.0）可有效應用于大部分適應癥，其中急性心肌梗死二級預防是例外，較強的抗凝治療更有優(yōu)勢，而低劑量抗凝治療可有效應用于高危患者心肌梗死的一級預防。對于經(jīng)過(guò)了6個(gè)月全程抗凝治療（INR2.0-3.0）的靜脈血栓形成患者，給予低強度抗凝（INR1.5-2.0）是有效的，盡管其療效不如中等強度抗凝。固定劑量的華法林療效低，對某些適應癥甚至完全無(wú)效。雖然有證據表明植入人工瓣膜后不需要使用象過(guò)去那樣強的抗凝強度，但其適宜抗凝強度尚未明確。確定適宜的抗凝治療范圍僅是改善患者預后的第一步，第二步是保證達到和維持治療目標，而第二步更加困難。

    (二)治療劑量

    1.初始劑量計量和維持劑量

    通常華法林治療2-3天后凝血酶原時(shí)間（PT）出現變化。需要迅速抗凝必須同時(shí)合并使用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH），且UFH或LMWH與華法林交叉使用至INR達到治療范圍至少兩天以上。以5mg為華法林平均初始劑量時(shí)通常4-5天內達到INR≥2.0,而10mg的初始劑量并不使抗凝效果進(jìn)一步增加。對于老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險患者，適宜以<5mg的華法林為初始劑量。如果不需緊急抗凝（如慢性心房顫動(dòng)），華法林可以于出院后啟動(dòng)并先維持在4-5mg/d而不需同時(shí)使用UFH或LMWH.蛋白C缺乏或存在其他易拴傾向，應在華法林治療之前同時(shí)加用UFH或LMWH,以防止由于華法林介導的維生素K依賴(lài)性抗凝蛋白減少引起的早期高凝狀態(tài)。

    2.監測頻率

    住院患者服藥2-3次后開(kāi)始每日監測PT,直到INR達到治療目標并維持至少兩天。此后，根據INR結果的穩定性1-2周內監測2-3次。接受華法林治療的門(mén)診患者在達到穩定量效反應之前應幾天監測一次，當INR穩定后，可以每四周監測一次。如果需調整劑量，應重復前面所述的監測頻率直到再次達到穩定量效反應。

    3.高INR治療策略

    以下一種或多種情況可能使INR出現波動(dòng)：INR監測不準確，維生素K1攝取變化，維生素K1或華法林吸收變化，華法林代謝變化，維生素K依賴(lài)性凝血因子合成代謝改變，使用其他藥物的副效應，患者依從性差等。由于尚未比較INR超出治療范圍的不同處理方法的優(yōu)劣，因此對于高INR的處理策略尚存在爭議。

    (三)有創(chuàng )操作時(shí)的口服抗凝治療

    臨床經(jīng)常會(huì )遇到這樣的情況，即當長(cháng)期抗凝治療的患者需要進(jìn)行有創(chuàng )操作時(shí)，應如何進(jìn)行治療。此時(shí)，患者繼續或中斷抗凝治療都可能出現潛在的風(fēng)險，而采取其它措施如在圍手術(shù)期住院進(jìn)行肝素替代治療將使費用增加，這時(shí)應根據上述情況進(jìn)行綜合判定。主要應考慮的問(wèn)題是，停止抗凝治療將使血栓形成的風(fēng)險增加多少。當患者停用抗凝治療時(shí)很難估計出發(fā)生血栓栓塞的年風(fēng)險有多大，這方面的數據也非常少見(jiàn)。

    可以根據情況選擇以下方法：在術(shù)前停止華法林治療，當INR恢復至安全范圍時(shí)實(shí)施操作；靜脈應UFH足量抗凝；應用LMWH足量抗凝或給予預防劑量的UFH或LMWH.靜脈UFH有強效的抗凝作用且半衰期短，在操作實(shí)施前中斷治療就可以很容易地逆轉這種作用，這種做法主要的問(wèn)題在于治療過(guò)程復雜，同時(shí)由于靜脈用藥和住院會(huì )引起費用增加。LMWH可以在家中用藥，從而避免了住院引起的費用增加和不方便。

    多個(gè)前瞻性的研究均提示，LMWH是一個(gè)花費較少的適宜的替代選擇，與UFH相比，它可以更快更穩定地起到治療作用。由于我們在不同治療方案的療效對比方面沒(méi)有太強的結論，我們必須依賴(lài)于一些觀(guān)察性的研究，或是根據其它一些臨床情況來(lái)推測出風(fēng)險，但是與UFH相比，LMWH就算不能起到更強的療效，至少二者也是等效的。

    牙科操作是接受抗凝治療的患者中比較常見(jiàn)而又特殊的情況。在大多數病例中抗凝治療的強度不需要調整。近來(lái)有更多的研究報道，INR水平的高低與術(shù)后是否發(fā)生出血無(wú)關(guān)。當需要限制局部出血時(shí)，使用氨甲環(huán)酸漱口或氨基己酸漱口就可以做到，無(wú)須中斷抗凝藥物治療。

    (四)非出血性不良事件

    除出血以外，華法林最嚴重的副作用是皮膚壞死。這種并發(fā)癥很少見(jiàn)，通常出現于治療的第3天到第8天，由皮下脂肪中的小靜脈和毛細血管廣泛的血栓形成引起。這種并發(fā)癥的發(fā)病機理和損傷的具體原因仍不清楚。有報道認為，華法林誘導的皮膚壞死與蛋白C缺乏有關(guān)，也與蛋白S的缺乏有關(guān)，后者相對少見(jiàn)，但沒(méi)有蛋白C和蛋白S缺乏的個(gè)體同樣也可能出現皮膚壞死。純合子型蛋白C缺乏癥患者可并發(fā)新生兒暴發(fā)性紫癜，此時(shí)發(fā)生的皮膚壞死與華法林誘導的皮膚壞死損害非常相似，這也支持蛋白C缺乏在其發(fā)病中起作用。

    當需要終生抗凝的患者出現華法林誘導的皮膚壞死時(shí)，治療非常困難。應禁忌繼續應用華法林治療，而長(cháng)期肝素治療不方便并可導致骨質(zhì)疏松。此時(shí)可以在應用治療量肝素的基礎上，從小劑量重新開(kāi)始華法林治療（如2mg），幾周內逐漸增加華法林的劑量。這樣可以避免在Ⅱ因子、Ⅸ因子和Ⅹ因子的水平下降之前出現蛋白C水平的突然下降，大量的病例報告顯示，這種方法可以避免再次發(fā)生皮膚壞死。